Anemia de trastornos crónicos
La anemia es uno de los signos más comu- nes encontrado en pacientes con enfermeda- des infecciosas, inflamatorias y neoplásicas. Suele ser un indicador del grado de actividad de la enfermedad. Generalmente cursa con una anemia leve. Los hematíes no tienen nin- guna característica diferencial y con frecuen- cia las causas de su desarrollo quedan poco claras (Tabla 1). Es debida a un acúmulo de hierro en el sistema reticuloendotelial y ade- más parece existir un bloqueo en su libera- ción hacia los eritroblastos en desarrollo que provoca una hiposideremia con hiperferritine- mia en la mayoría de los casos.
El diagnóstico es de exclusión. El trata- miento con hierro, en este caso, no resulta efi- caz, siendo necesario identificar y tratar la cau- sa de base. Excepcionalmente necesitan trans- fusión.
Anemia megaloblástica
Trastorno sanguíneo caracterizado por ane- mia, con glóbulos rojos macrocíticos. Las defi- ciencias de vitamina B12y ácido fólico son las causas más comunes de la anemia megalo- blástica. Ambas deben ingerirse con la dieta ya que no se producen de forma intrínseca adecuada. Otras causas son leucemia, mielo- fibrosis, mieloma múltiple, ciertos trastornos hereditarios, medicamentos que afectan a la
síntesis del ADN como los fármacos para qui- mioterapia y el consumo excesivo de alcohol, entre otras.
El déficit de B12refleja una malabsorción en intestino delgado por resección quirúrgi- ca o enfermedad. Presentan una progresiva neuropatía periférica bilateral por degenera- ción de los cordones laterales y posteriores
Tabla 1. Enfermedades crónicas asociadas con anemia.
Infecciones
- Infecciones crónicas pulmonares: abscesos, neumopatías inflamatorias crónicas, tuberculosis, empiemas.
- Endocarditis bacteriana subaguda. - Enfermedad inflamatoria pélvica. - Osteomielitis.
- Infección crónica del tracto urinario. - Infecciones micóticas crónicas. - Meningoencefalitis complicadas. - Infecciones virales, entre ellas el VIH.
Inflamaciones crónicas no infecciosas
- Artritis reumatoide. - Fiebre reumatoidea.
- Lupus eritematoso sistémico. - Trauma severo. - Daño térmico. - Abscesos estériles. - Vasculitis. Enfermedades malignas - Carcinomas. - Enfermedad de Hodgkin. - Linfomas no Hodgkin. - Leucemias crónicas. - Mieloma múltiple. Miscelánea - Hepatopatías crónicas. - Fallo cardiaco congestivo. - Tromboflebitis.
- Enfermedad isquémica cardiaca. - Otras.
Figura 1. Curva de disociación de la oxihemoglo- bina. 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 120 PO2 (mm Hg) Satur
ación de hemoglobina con o
xígeno (%) Alcalosis, hipotermia, de ↓ 2,3-DPG, HbF Acidosis, hipertermia, de 2,3-DPG↓
de la médula espinal con pérdida de la sensi- bilidad propioceptiva y vibratoria, sobre todo en extremidades inferiores, que clínicamente se manifiesta como marcha inestable y dismi- nución de los reflejos tendinosos profundos, alteraciones de la memoria y depresión men- tal. La administración de B12parenteral revier- te estos síntomas.
Las alteraciones neurológicas pueden hacer que se eviten las técnicas regionales o bloqueos de nervios periféricos. Se duda sobre la utilización del óxido nitroso ya que una bre- ve exposición al mismo puede originar cam- bios megaloblásticos.
La anemia perniciosa es una anemia mega- loblástica por déficit de B12en el contexto de una atrofia gástrica con la falta de factor intrín- seco (FI: glucoproteína producida por células parietales gástricas necesaria para la absor- ción de la vitamina B12).
El ácido fólico es esencial para la madura- ción de los eritrocitos. Se puede presentar en pacientes muy graves, alcohólicos o parturien- tas por déficit de ácido fólico en la dieta. La difenilhidantoína y otros antiepilépticos, inclui- dos los barbitúricos, pueden originarla por alteración digestiva de los folatos. Presentan lengua lisa, hiperpigmentación, depresión mental y edema periférico, asociado o no a neuropatía periférica.
Talasemia
Las talasemias son un grupo muy hete- rogéneo de anemias hereditarias caracteriza- das por la disminución o ausencia total de la síntesis de una o varias cadenas de la hemo- globina.
A) Betatalasemia mayor o anemia de Cooley
Trastorno hereditario que impide la forma- ción de cadenas beta globina de la Hb A (del adulto). Aparece durante el primer año de vida, cuando desaparece la Hb fetal. Afecta con más frecuencia a niños griegos e italianos. Clí- nicamente cursa con ictericia, hepatoesple- nomegalia, mayor riesgo de infecciones y
deformidades esqueléticas que refleja el aumento en la producción de hematíes. Un crecimiento excesivo de los maxilares puede dificultar la visualización de la glotis durante la laringoscopia directa. Con frecuencia pre- sentan arritmias supraventriculares e insufi- ciencia cardiaca y son especialmente sensi- bles a los efectos de la digital. La necesidad de múltiples transfusiones puede dar lugar a una hemocromatosis cardiaca, importante cau- sa de mortalidad de estos pacientes. Puede ser necesaria una esplenectomía si presentan hiperesplenismo o pancitopenia o bien un tras- plante de médula ósea.
B) Betatalasemia menor
Refleja un estado heterocigoto (rasgo) que causa una anemia leve. Los hematíes son rela- tivamente normales.
C) Alfatalasemia
Se debe a una falta de producción de cadenas alfa de la Hb adulta. La forma homo- cigota es incompatible con la vida. Los hete- rocigotos (rasgo) suelen desarrollar una ane- mia leve hipocroma y microcítica. Pueden requerir transfusiones o esplenectomía para controlar la hemólisis.
Anemia hemolítica
Se debe a la formación de hematíes frági- les (por alteraciones en la estructura de la Hb, en la membrana del hematíe o defectos enzi- máticos eritrocitarios) que se rompen con faci- lidad al atravesar los capilares, principalmen- te en el bazo. Las partículas liberadas por los eritrocitos hemolizados pueden originar una coagulación intravascular diseminada (CID).
A) Drepanocitosis o anemia de células falciformes
Enfermedad hereditaria debida a la forma- ción de una Hb mutante (HbS). Su gravedad oscila desde el frecuente y benigno rasgo dre- panocítico a la anemia de células falciformes debilitante y mortal. Un 8% de la población
afroamericana es portadora heterocigota del rasgo drepanocítico. La hipoxemia, la acido- sis, la hipotermia y el aumento de la viscosi- dad sanguínea (como en la deshidratación) favorecen la formación de drepanocitos.
La clínica se debe principalmente a la oclu- sión de vasos por polímeros de HbS insolubles originando infartos tisulares, que producen dis- función de múltiples órganos (ictus, insuficien- cia renal, hepatopatía, infartos pulmonares, cor pulmonale...). Éstos son la principal causa de mortalidad. También pueden presentar com- plicaciones secundarias a la hemólisis (ane- mia, colelitiasis, episodios de aplasia aguda) e infecciones (está indicada la vacuna antineu- mocócica profiláctica en adultos y en niños dosis de penicilina suplementaria).
La hidroxiurea es un tratamiento eficaz, estimula la producción de HbF (que se cree protectora) impidiendo la formación de polí- meros de HbS. El trasplante de MO está indi- cado en menores de 16 años que hayan sufri- do complicaciones de repetición graves.
La anestesia y la cirugía suponen especial riesgo de complicaciones, principalmente en cirugía de urgencias y en el periodo postope- ratorio. Durante todo el periodo periopera- torio es importante establecer un plan de hidratación óptima y mantener la temperatu- ra corporal. Debemos asegurar la oxigenación arterial, tratar la enfermedad pulmonar obs- tructiva con broncodilatadores y espirometría incentivada y evitar una acidosis secundaria a hipoventilación. Debemos acordar con el hematólogo un plan óptimo de transfusiones para obtener un Hto del 30%. No se recomien- da la aplicación de torniquetes. Se han defen- dido las técnicas regionales frente a la anes- tesia general pero se deben mantener las mis- mas precauciones de cara a la ventilación, oxi- genación (administrar O2suplementario), hipo- tensión y estasis sanguínea.
B) Esferocitosis hemolítica
Enfermedad hereditaria caracterizada por la formación de hematíes frágiles, tumefactos
y esferocíticos, por alteración en la membra- na de los mismos que permite la entrada de sodio y agua. Cursa con una hemólisis cró- nica, anemia, reticulocitosis, ictericia leve, con frecuencia colelitiasis y aumento de bilirrubi- na plasmática. Si la anemia es grave es nece- saria una esplenectomía, aunque aumenta la incidencia de infecciones bacterianas, sobre todo por neumococo, por lo que está indi- cada la profilaxis con vacuna antineumocó- cica.
C) Hemoglobinuria paroxística nocturna
Trastorno adquirido, poco común, en el que la membrana de los hematíes contiene una molécula anormal que lleva a su destruc- ción prematura intermitente (paroxística). Pre- sentan una sensibilidad anormal a las proteí- nas del complemento. Cursa con episodios agudos de trombosis y hemólisis superpues- ta a una hemólisis crónica. Característicamen- te son jóvenes adultos que desarrollan hemo- globinuria con la primera micción matinal, que se cree debida a la retención de dióxido de carbono y la acidosis durante el periodo noc- turno. Presentan un estado de hipercoagula- bilidad secundario a una activación directa de las plaquetas por las proteínas del com- plemento que favorece la aparición de episo- dios agudos de trombosis venosa, afectando especialmente a la vasculatura hepática (sín- drome de Budd-Chiari), esplénica, portal y cerebral.
Es esencial una adecuada hidratación perioperatoria y tratamiento de los factores precipitantes, como la sepsis. La utilización de heparina en estos casos es controvertida ya que dosis bajas podrían activar el complemen- to. Si es necesaria la transfusión se adminis- trarán hematíes lavados con suero salino.
D) Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G-6-PD)
Trastorno hereditario y recesivo ligado al cromosoma X (predomina en hombres), que produce una lisis de los glóbulos rojos cuan-
do la persona es expuesta al estrés de la infec- ción o a ciertos medicamentos. Es el trastor- no enzimático de los eritrocitos más frecuen- te. Afecta a un 10% de los varones afroame- ricanos. La clínica más frecuente es la anemia hemolítica crónica. Los fármacos que pueden inducir una hemólisis en estos pacientes son algunos analgésicos no opioides (paraceta- mol, fenacetina...) algunos antibióticos (peni- cilina, estreptomicina...), vitamina K, sulfona- midas, antipalúdicos y otros. Los anestési- cos no son desencadenantes. Estas crisis hemolíticas se pueden asociar a una CID.
E) Deficiencia de piruvato quinasa
Defecto enzimático de los hematíes por el que sus membranas son muy permeables al potasio dando lugar a una anemia hemolítica. La esplenectomía no previene pero reduce las velocidad de destrucción de los hematíes. La administración de succinilcolina no se ha aso- ciado con hiperpotasemia.
F) Anemia hemolítica autoinmune
Situación en la que el sistema inmune ata- ca erróneamente sus propios glóbulos rojos, causando hemólisis. Existen muchas causas de hemólisis:
+ Hemólisis inducida por fármacos: Alfametildopa: el mecanismo es descono- cido. El tratamiento consiste en retirar el fármaco.
Dosis altas de penicilina o levodopa tam- bién pueden producirlo.
+ Hemólisis inducida por enfermedad: el hiperesplenismo se puede asociar con hemólisis, anemia, leucopenia y trombo- penia. Por causas desconocidas se asocia con un marcado incremento del volumen plasmático. Cursa con anemia dilucional además de anemia hemolítica. A veces es necesaria una esplenectomía.
+ Sensibilización de los hematíes: actualmen- te suponen < 1%. Se manifiesta como enfermedad hemolítica del recién nacido (eritroblastosis fetal). La hemólisis de los
hematíes fetales sucede cuando se pro- ducen anticuerpos maternos, por diferen- cias entre los grupos sanguíneos de la madre y del feto, frente a los hematíes feta- les. La globulina Rh inmune (RhoGAM) se administra a parturientas en los primeros días siguientes al parto destruyendo los hematíes fetales en la circulación materna y previniendo la sensibilización posterior. Anemia aplásica
Su presentación más frecuente es la pan- citopenia. La causa más frecuente es el trata- miento con quimioterapia y radioterapia debi- da a la toxicidad farmacológica de sus meta- bolitos intermedios. En casos graves (recuen- tos de neutrófilos < 200/mm3y de plaque- tas < 20.000/mm3) es necesario retirar el fár- maco responsable y dar tratamiento de sopor- te con transfusiones de hematíes (CH) has- ta que las células madre supervivientes pue- dan repoblar de nuevo la médula ósea.
Otras causas son: intoxicación con disol- ventes, radiación, infecciones virales y otros trastornos inmunológicos. Una hepatitis viral puede producir una pancitopenia grave 1 o 2 meses después.
La mayoría responden bien al tratamiento inmunosupresor o corticosteroides. Una com- plicación no explicada es el desarrollo tardío de enfermedades hematológicas clonales (hemoglobinuria paroxística nocturna, mie- lodisplasia, leucemia mieloide aguda) tras 10 años de tratamiento inmunosupresor exitoso. En el periodo perioperatorio debemos valorar la necesidad de administrar suplemen- tos de corticoides o de transfundir antes de la inducción anestésica. Todas las técnicas invasivas deben llevarse a cabo con una rigu- rosa esterilidad para evitar al máximo las infec- ciones yatrogénicas. Presentan riesgo de hemorragia ante cualquier traumatismo menor. La intubación endotraqueal en caso de ser necesaria se debe realizar con máximo cui- dado por el riesgo de hemorragia en la vía respiratoria.
Síndrome de Fanconi
Anemia aplásica de origen congénito jun- to con otras alteraciones asociadas como hiperpigmentación parcheada, microcefalia, reflejos tendinosos exagerados, estrabismo, talla baja, defectos óseos en superficie radial del antebrazo y mano. A veces también se aso- cia paladar hendido y alteraciones cardiacas y digestivas. Presentan una mayor incidencia de tumores malignos.
El tratamiento se basa en transfusión de CH con el objetivo de mantener una concen- tración de Hb mínima de 7-8 g/dl, corticoste- roides (se recomienda prednisona 5-10 mg en días alternos para atenuar el cierre epifisa- rio prematuro por los andrógenos, aunque supone un riesgo de toxicidad ósea adicional, como necrosis avascular u osteoporosis) y andrógenos (actualmente, Danazol®).
Síndrome de Diamond-Blackfan
Aplasia pura de la serie eritroide que cur- sa con anemia grave en los primeros meses de vida y recuentos normales de leucoci- tos y plaquetas. Son característicos el cue- llo alado y alteraciones en los primeros dedos de la mano. La forma infantil se asocia con timomas y miastenia grave. La timectomía cura al 30% de estos pacientes. Suele haber retraso en el crecimiento y en la pubertad secundario a un estado isquémico sideró- tico. Un 15-20% tienen una remisión espon- tánea de la enfermedad. El tratamiento de elección es con prednisona a dosis inicial de 2 mg/kg/día repartida en 3 o 4 administra- ciones, pudiendo ser aumentada hasta 4-6 mg/kg/día. Generalmente se restablecen los niveles de Hb en 4 a 6 semanas. Una vez conseguidos estos valores la dosis de pred- nisona se debe reducir. A veces es necesa- ria una esplectomía si no responden a los corticoides.
En el periodo perioperatorio debemos valo- rar la administración de suplementos de cor- ticosteroides y la necesidad de transfusión previa a la inducción anestésica. No debemos
olvidar el posible efecto depresor del óxido nitroso sobre la médula ósea.
Formación temporal de hemoglobinas anormales
Existen más de 600 dishemoglobinas, que se pueden asociar con alteraciones en el espectro de absorción dando una lectura erró- nea de SpO2en la pulsioximetría.
+ En la metahemoglobinemia el hierro pre- senta una forma férrica, incapaz de ligarse con el O2, que desvía la curva de disocia- ción de la oxihemoglobina a la izquierda dificultando la liberación tisular de O2. La ausencia congénita de la enzima metahe- moglobina reductasa predispone su desa- rrollo cuando reciben compuestos con nitratos (nitroglicerina, benzocaína). El diag- nóstico se sugiere por cianosis en presen- cia de PaO2normal pero valores de la SpO2 bajas. Por características de absorción de la metahemoglobina hacen que la pulsio- ximetría lea una SpO2del 85% para cual- quier valor de la PaO2. El tratamiento es con azul de metileno a 1 mg/kg i.v. en 5 minu- tos. Si persiste la cianosis se puede repe- tir la misma dosis cada 60 minutos. + La sulfahemoglobinemia refleja la oxida-
ción del hierro de la Hb y, generalmente, es inducida por fármacos (metoclopra- mida). Cursa con poca frecuencia con cia- nosis. Se debe sospechar con valores de SpO2disminuídos y PaO2normal. Se tole- ran bien concentraciones elevadas porque se produce una desviación a la derecha de la curva de disociación facilitando la liberación tisular de O2. No existe trata- miento, sólo la eliminación por destrucción de los hematíes afectados.
Síndromes mielodisplásicos
Trastornos hematológicos caracterizados por citopenias en sangre periférica y celulari- dad normal o exagerada en la médula ósea con rasgos displásicos. Las principales cau- sas de morbilidad son la hemorragia secun-
daria a trombopenia e infecciones por leu- copenias. Pueden progresar a una leucemia mieloide aguda. La mayoría evolucionan a fallo progresivo de la médula ósea aunque el cur- so biológico en algunos pacientes puede ser relativamente indolente. Puede ser primario o secundario a quimio y/o radioterapia.
La cirugía puede originar una hemorra- gia incontrolada. Se aconseja evitar técnicas de anestesia regional por riesgo de hemorra- gia epidural secundaria a trombopenia. Policitemia o eritrocitosis
Policitemia relativa
Disminución del volumen plasmático con mantenimiento del volumen globular total, que se observa con mayor frecuencia en varones hipertensos y obesos, de mediana edad y con antecedentes de tabaquismo crónico. Los valores de Hto generalmente son inferiores al 55%. Puede reflejar una respuesta a niveles de PaO2< 60 mmHg de forma crónica. Los diuréticos para tratamiento de HTA pueden acentuar la deficiencia de volumen plasmáti- co e incremento del Hto.
“Policitemia del fumador”: el tabaco gene- ra monóxido de carbono causando niveles de carboxiHb del 5-7% en fumadores > 30 ciga- rrillos diarios. La carboxiHb es incapaz de transportar y liberar O2en los tejidos periféri- cos. El resultado final es una hipoxia tisular que estimula la producción y liberación de EPO. La carboxihemoglobinemia es interpre- tada por la pulsioximetría convencional como oxihemoglobina. El abandono del hábito tabá- quico durante 5 días suele normalizar la dis- minución del volumen plasmático y reduce el hematocrito.
Policitemia secundaria
Secundaria a un aumento de la produc- ción de EPO a nivel renal como respuesta compensadora a situaciones de hipoxia tisu- lar crónica, como en las alturas o enfermeda- des cardiopulmonares, síndrome de obesidad- hipoventilación, apnea obstructiva del sueño
o incrementos en concentraciones séricas de carboxiHb. También en disfunción y alteracio- nes de la anatomía renal y con menor frecuen- cia en lesiones hepáticas. Los andrógenos (testosterona) pueden estimular la produc- ción de EPO a nivel renal causando también una policitemia secundaria.
La inyección delictiva de EPO recombinan- te humana para mejorar el rendimiento atléti- co puede ser peligrosa por incremento incon- trolado de la producción de hematíes y pue- de resultar mortal si se asocia con la deshi- dratación asociada con el ejercicio.
Policitemia primaria (policitemia vera) Trastorno mieloproliferativo con origen en una célula madre común a las tres series hematopoyéticas, con predominio de proli- feración eritrocitaria y con frecuencia aso- ciada a trombocitosis y un cierto grado de leu- cocitosis neutrófila. Presenta un pico de inci- dencia entre los 50 y 75 años, con frecuencia ligeramente mayor en hombres.
Cursa con una fase protrombótica de laten- cia relativamente asintomática seguida de una fase proliferativa franca con clínica secunda- ria a hiperviscosidad (fiebre, pérdida de peso, diaforesis excesiva). Estos pacientes presen- tan cifras de Hto > 60% en hombres y > 57% en mujeres. Generalmente no es necesaria una biopsia de médula ósea para el diagnós- tico. La exploración física suele revelar plé- tora facial, HTA diastólica en 1/3 de los pacien- tes y hepatoesplenomegalia. La clínica de trombosis puede ser en forma de IAM, ictus isquémico, accidentes isquémicos transitorios, trombosis arterial periférica, TVP y a veces sín- drome de Budd-Chiari. Las plaquetas derivan de un clon neoplásico y su función suele estar alterada facilitando hematomas, epistaxis y hemorragia digestiva. La hiperuricemia supo- ne un mayor riesgo de gota o urolitiasis. La complicación más temida es la evolución a leu- cemia aguda mieloide. El 15-20% desarrollan