ANÁLISIS DE SITUACIÓN

Los cuatro componentes del ciclo de un sistema sanitario que se describen a conti- nuación, referentes al funcionamiento del sistema y los servicios de salud, son esencia- les para asegurar su pertinencia, es decir, que se adapte y responda a las necesidades en salud y su eficiencia, en base a la mejor utilización de los recursos disponibles: (i)

el análisis de situación permite identificar las necesidades de salud, (ii) el diseño de las competencias de los servicios de salud por niveles de atención, pretende cubrir los

diversos ámbitos de la salud con el fin de alcanzar los resultados esperados e informar acerca de las necesidades referentes a los pilares sanitarios (recursos humanos, medi- camentos, infraestructuras, etc.), (iii) el marco regulatorio a medio plazo, fundamenta las reformas administrativas/legales necesarias y el marco de gastos por pilares sanita- rios y planes de contingencia, desglosados por año y niveles de financiación y de gestión descentralizada; y (iv) el monitoreo de las contribuciones (a través de la auditoría de los planes normativos y de financiación), los resultados de proceso e impacto (a través de un sistema de información sanitaria fundamentado en las acciones, de forma participativa y en datos complementarios de encuestas), vinculados a la investigación del sistema de salud y un enfoque nacional de investigación en salud.

Hay que tener en cuenta que, en la mayoría de países con recursos limitados, la pla- nificación de los sistemas sanitarios se lleva a cabo muchas de las veces con información limitada e incompleta acerca de las necesidades de la población y/o con insuficiente información sobre las necesidades de financiación y las capacidades presupuestarias a medio plazo. Ello genera fragmentación de los sistemas de salud al trabajar con enfo- ques aislados en algunas prioridades/programas de salud o, en el mejor caso, algunos de los pilares sanitarios.

Tabla 2. Proceso y dinámicas de un sistema sanitario

Proceso

(IHP+/JANS) Análisis Situación

Estrategias de Salud/BHCP (Prestación SS) Escenarios Presupuestarios Monitoreo SIS

CONCEPTO

El análisis de situación permitirá asegurar la pertinencia de las políticas y estrategias sanitarias así como su apropiación a todos los nivele, desde la base a nivel comunitario hasta los niveles más complejos del ámbito institucional nivel político. Incluye desde la evaluación de las principales prioridades sanitarias (principales causas – y causas de las causas: determinantes de enfermedad, discapacidad y muerte prematura), distribu- ción de las necesidades de salud y las repercusiones de las necesidades no satisfechas en la carga de la enfermedad, a los conocimientos, prácticas y actitudes de la población en relación con su percepción e interpretación de la salud y enfermedad y sus lógicas y

RETOS

PROCESO

Uno de los principales retos indicados por la OMS es el enfoque participativo con implicación de la sociedad civil de base y el nivel comunitario.

Hay que tener en cuenta también que los datos institucionales con frecuencia tienen la limitación de no representar la totalidad de la población, especialmente en lo que respecta a los grupos más vulnerados con limitaciones de acceso por desequilibrios de poder que no se ven reflejados en las estadísticas.

Enfoque participativo e intercultural

Desde el comienzo del análisis y el diseño, se debe contar con la participación co-

munitaria, la apropiación y el compromiso desde la base social, con el fin de nutrir el

análisis local, regional y nacional.

Existen en la actualidad diversas metodologías de enfoque participativo que tienen como característica común y básica el promover la participación de la sociedad civil, impulsando un proceso de empoderamiento y gobernanza local en salud, al mismo tiem- po que se asegura el fortalecimiento de capacidades. Han ido evolucionando y se han tratado de agrupar bajo el concepto de Participatory Learning Action (PLA), o Acción de

Aprendizaje Participativo. Entre tales enfoques, uno de los más importantes, y que sirvió

como base y precursor de todos los demás, es el de la Investigación-Acción Participativa, IAP (o Participatory Action Research, PAR), orientado al análisis crítico y comunitario de la realidad con vistas a su transformación y al empoderamiento de la población.

En la actualidad, sin embargo, el enfoque participativo más conocido e importante es seguramente el Diagnóstico Rural Participativo, DRP (o Participatory Rural Appraisal, PRA), que posibilita la participación local en todas las fases del proceso, desde el aná- lisis de la situación y la identificación de prioridades, hasta la evaluación, y que pone énfasis también en el empoderamiento de las personas22_.

Por su parte, el diagnóstico rural rápido, DRR (o Rapid Rural Appraisal, RRA) promue- ve también la participación de la comunidad local, pero no de cara a su concienciación, movilización y empoderamiento, sino a fin de obtener rápidamente información con la que diseñar un proyecto de desarrollo.

conductas para la demanda de servicios de salud, causas insatisfechas prioritarias y las consecuencias de la mala salud; y la respuesta de los sistemas de salud (acceso, cober- tura, calidad) a esas necesidades y su relación con la investigación prioritaria acerca del sistema de salud y las prioridades sanitarias.

Por último, el denominado Seguimiento y Evaluación Participativos, SEP (o Participa- tory Monitoring and Evaluation, PME]) es un método por el que la población local toma parte, conjuntamente con las agencias de ayuda y los funcionarios o autoridades, en el análisis de la marcha de los proyectos, su evaluación final y la decisión sobre las accio- nes a adoptar a partir de ella.

Las metodologías participativas han logrado, desde su nacimiento, una amplia utili- zación tanto en países en desarrollo como desarrollados, por parte de diferentes actores y en una amplia gama de sectores.

Por su parte el enfoque intercultural, promueve la paridad de trato entre los diferen- tes grupos culturales; considera la Salud como un derecho fundamental y entiende que las políticas, programas y proyectos en salud deben confrontar la inequidad étnica me- diante la inclusión de las poblaciones afectadas por la misma, dentro del marco de aná- lisis y aplicación de las acciones, contemplando la medicina y prácticas tradicionales23_. Evaluación de la situación sanitaria

El proceso de análisis de la situación sanitaria, de los compromisos internacionales relacionados y el contexto de las políticas sanitarias, requiere varias etapas. El siguiente cuadro resume los principales componentes a incluir.

La evaluación del nivel y la distribución de las necesidades en salud y las repercusio- nes de las necesidades insatisfechas que conducen a la mala salud, requiere estudios que contemplen las principales variables determinantes. Se ha propuesto una lista de variables clave que generalmente influyen en la distribución de salud: PROGRESS: Se trata de un acrónimo en inglés, en el que cada letra representa una de las diversas di- mensiones de la desigualdad en salud que Evans et al consideran importantes: la des- igualdad por lugar de residencia (Place en inglés), por la Raza, por Ocupación laboral, según el Género, la Religión, la Educación, el nivel Socioeconómico, y el capital Social. La variación estimada entre las variables, su marco de muestreo en varias etapas y la precisión requerida acerca de los niveles de necesidades no satisfechas y la carga de en- fermedad por categorías de variables, influirá en el tamaño de la muestra requerido. Por lo general se requerirá un número de 5 dígitos de personas y hogares a ser evaluados, y la logística de transporte y comunicación, a través de un enfoque participativo en el di- seño, recopilación de datos, análisis e interpretación. El grado de participación no sólo es esencial para favorecer la apropiación del consecuente diseño sostenible e integrado de los servicios de salud, sino también para reducir los costes mejorando la eficiencia y permitir evaluaciones más frecuentes.