Los resultados obtenidos se agruparon en base a la edad y la cuantificación sérica de PSA total y Libre; cuya relación PSA libre/ total es considerada como una herramienta para la detección precoz de las patologías prostáticas (cáncer e hiperplasia) ya que se necesita de estudios adicionales como tacto rectal, ecografía para establecer el diagnóstico.
Las variables contenidas en el cuestionario formulado fueron puestas en una base de datos analizada con el programa Xlstat 2009 y las proporciones de los resultados fueron comparados mediante la prueba de Chi Cuadrado (X2), tomando en cuenta un error del 5% en la población estudiada.
Los resultados se representaron mediante tablas de frecuencia, porcentajes y representación gráfica de las mismas.
3.7 DIAGRAMA DE ENSAYO Selección del MUESTRA (sangre venos Extracción de Procesamiento m (método EC CUANTIFICA PSA tota (0-4 ng/ml AYO: del pte RA enosa) de suero to muestra ECLIA) Corrida de muestr (Elecsys 2010) CACIÓN otal /ml) PSA total mayor a 4ng/ml CUANTIFICACIÓ PSA libre (PSA total >4ng/ RELACION PSA libre / tot
< 23 % CÁNCER PROSTATICO tras ) ml CIÓN g/ml) N otal > 23 % HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA # $
4. RESULTADOS Y ANÁLISIS
A partir del año 1989, la determinación del Antígeno Prostático total (PSA total) en sangre pasa a formar parte de la batería de pruebas de diagnóstico del cáncer de próstata y en los años posteriores se introduce como elemento de cribaje. 55
El Antígeno Prostático es actualmente el más importante de todos los marcadores tumorales y ha sido utilizado en todos los aspectos del manejo del cáncer prostático, incluyendo no sólo el diagnóstico sino también la tipificación, seguimiento y monitorización post-tratamiento.5657
El descubrimiento del Antígeno Prostático total representa una alternativa diagnóstica. Los niveles en sangre de PSA en los varones sanos son muy bajos, un nivel menor a 4 ng/ml indica que el cáncer no es probable.
Sin embargo, no se considera al PSA total como un marcador prostático ideal para la enfermedad neoplásica prostática ya que también la hiperplasia benigna prostática (HBP) produce un significativo aumento en la concentración sérica del marcador, sobre todo, en el rango de 4 a 10ng/ml. Valores por encima de 10 ng/ml presentan un riesgo mayor a padecer cáncer de próstata (con una probabilidad superior al 67%)58
Tras la cuantificación sérica del Antígeno prostático total de las 500 muestras recolectadas de pacientes varones de 40 a 80 años que acudieron al Laboratorio Clínico Médicos se obtuvo los siguientes resultados:
55 Morote. 2005 56 Ashley T 2005 57 Maattanen L. 2007 58
Gráfica 1: Distribución de los
La gráfica 1 indica la dis cuantificación sérica de Antíg para predecir pacientes sin pat determinó que el 75 % (n= normal; mientras que el 25 PSA total mayor al rango de zona incierta que es entre 4,
Del 75% de los pacientes cl clínicamente sin dificultada e total y se obtuvo los siguient
El punto de corte por grupo años, 3,6 ng/ml de 61 a 70 añ ! "!# #"! "! Tabla 2: Valores
Los rangos de referencia del relación con los estudios r determinación de los mismo los niveles de antígeno pros corte con respecto a la deter
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#%
los pacientes de acuerdo a la cuantificación sérica
distribución de la población estudiada de ntígeno Prostático total utilizando como valor cr n patología prostática de aquellos que si la pre
n=376) de pacientes analizados presentaron 25 % (n= 124) de la población analizada rev de normalidad; es decir valores de PSA total que
4,01 a 10 ng/ml y mayores a 10 ng/ml.
clasificados sin aparente sintomatología pros a en la micción se determinó valores de refe entes resultados:
o etario es de 2,7ng/ml de 40-50 años, 3,4 ng/ 0 años y 3,8 ng/ml de 71 a 80 años.
$ % &
s de referencia de PSA de pacientes con PSA
del PSA obtenidos aumentan con la edad. Est realizados por Blanes et al,59 siendo más mos en décadas etarias, principal factor de m ostático específico, ya que se observa variación
erminación única del mismo.
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&'( ) *)*+ ,& ca de PSA total e acuerdo a la crítico 0-4ng/ml resentaban, y se on un PSA total eveló valores de l que están en la ostática, es decir ferencia de PSA ng/ml de 51 a 60 & SA normalste estudio tiene ás apropiada la
modificación de ción del punto de
En los últimos años se ha in PSA según la edad para es cáncer de próstata. Oesterli percentil según la edad, cons entre el 2,5 percentil y el 9, mayor y deberían ser evaluado
Con los resultados de este t rangos de edades, para la po
Como lo mencionamos anter especificidad cuando las conc mayores a 10 ng/ml) existiend próstata en pacientes que tiene
Por tal motivo en el present etario de los pacientes con l valores críticos 4,1– 10,00 ng mayor exactitud la incidenc (n=124). Gráfica 2: Correlac mayor de 60 Fang et al 2007 61 Méndez et al 2010 62 Carter et al. 2006. (
,
insistido en el interés de contar con valores de establecer una mejor estrategia de trabajo en erlingy et al, introducen el criterio de utilizar l
considerando que aquellos individuos con val 9,5 percentil, presentan un riesgo de cánc uados por urología60 61
te trabajo se puede disponer de valores de población analizada.
nteriormente el PSA se ve limitado por su rel oncentraciones son moderadamente elevadas endo una probabilidad de uno en cuatro de ten tienen niveles de PSA total dentro de este ran
ente estudio se consideró importante correlac n los valores de PSA total en rango incierto t 0 ng/ml y valores mayores a 10,00 ng/ml par ncia de patologías prostáticas en los pacient
ación del valor de PSA total entre 4,1 -10,00 ng r de 10 ng/ml de acuerdo al grupo etario
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*
+
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de referencia de en el cribado de r los valores del valores de PSA ncer de próstata e referencia por relativa falta de as (4-10 ng/ml o tener cáncer de ango incierto.62 acionar el grupo o tomando como ara predecir con entes analizados
Se determinó que en la concentración de PSA total de 4,1– 10,00 ng/ml en el primer grupo de 40- 50 años presentó un 7% (n=9), en el segundo de 51- 60 años un 21% (n=26), en el tercer grupo de 61 a 70 el porcentaje aumenta al 24% (n=30); por el contrario en el último grupo de 71 - 80 años disminuye al 10% (n=13). En la concentración de PSA total mayor a 10,00 ng/ml en el primer grupo no hubo incidencia alguna, en el segundo aumenta a un 4%; pero en el cuarto grupo aumenta considerablemente a un 18%, pero en el de 71 - 80 años disminuye un poco al 16%.
De acuerdo con los datos presentados en la gráfica 2 puede verse claramente que hay una proporcionalidad directa entre la edad y los valores de PSA total, es decir el aumento de edad es acompañado por el incremento de los niveles séricos de PSA total.
Este aumento progresivo del valor de PSA con la edad puede deberse a que la próstata incrementa su volumen a través de los años y de esta forma se va alterando la arquitectura histológica con incremento gradual del paso del PSA a la circulación6364
Sin embargo, la edad no es el único factor que puede elevar los niveles de PSA total; el cáncer de próstata y las afecciones benignas también pueden hacer que se incremente.65
Portilla et al. 55 evaluaron los niveles de PSA por edades, obteniendo un incremento progresivo de estos valores, correspondiendo las mayores cifras a los pacientes con más de 70 años. Por otro lado, López 66 al evaluar la importancia de los estudios para el diagnóstico del cáncer prostático (CaP), refiere que la edad es el factor de riesgo número uno para las enfermedades prostáticas, ya que a los 50 años la posibilidad de cáncer o hiperplasia aumenta con rapidez, debido a que más del 80% de los casos de cáncer se diagnostican pasados los 65 años, mientras que es poco común que esta enfermedad se produzca en menores de 50 años.
El PSA se ve limitado por su relativa falta de especificidad 67 y no ofrece información suficiente para distinguir entre las afecciones benignas y malignas de la próstata 68 en
63 Blanes y Vázquez 2005 64 Restrepo et al. 2009. 65 Blanes y Vázquez 2005. 66 López et al 2004. 67 Schmid et al.2008 68
pacientes cuyas concentra considerados como dudos encuentran un elevado númer
Esta conducta lleva a la enfermedad que puede ev detección temprana puede s métodos que permitan diferenc 10 ng/ml.71
Varios métodos han sido pr útil cuando el valor de PSA e medir el PSA libre. La prue cantidad de PSA que circula
A medida que el nivel de P exista cáncer de próstata. C PSA, el cáncer de próstata no probabilidad de cáncer de pr (los niveles totales de PS asociados a una probabilidad
Gráfica 3: Correlación d 69 Sumer y Aksoy 2006. 70 Muhittin y Oguz 2005 71 Nas y Melezinek 2006 72 Wallace et al.2006 73 Rasa y García 2005
%
ntraciones son moderadamente elevadas ( osos, la especificidad diagnóstica disminuy mero de falsos positivos.69
a posibilidad de ignorar un diagnóstico pr evolucionar mucho tiempo asintomático y e ser curada. 70 Esto condujo a la búsqueda erenciar estas patologías en pacientes con ran
propuestos para aumentar la exactitud del PS A está en el rango incierto (entre 4 y 10 ng/m rueba del porcentaje de PSA libre es la pro ula libre, en comparación con el total del nivel de
e PSA libre aumenta, habrá menos probabili Cuando el PSA libre conforma más del 23% ata no es probable. Si el PSA libre es men
próstata es mucho mayor y se requerirá realiz PSA elevados con niveles bajos de PSA l
ad mayor de cáncer de próstata).73
n del valor promedio de PSA libre con cada gru
+
+
(4–10 ng/ml), uye ya que se
precoz de una y que con una ueda de nuevos
angos entre 4 –
PSA una prueba g/ml) consiste en proporción de la l de PSA. 72 bilidades de que 23% del total de enor al 10%, la alizar una biopsia
libre han sido
grupo etario.
.# / #
La gráfica 3 presenta la distribución de los 124 pacientes de acuerdo a las edades en cuatro grupos etarios (cuarta, quinta, sexta, séptima) y su relación con el valor promedio de PSA libre (ng/ml); en el grupo de 40- 50 años el valor promedio fue 1,8 ng/ml, siendo el más bajo en relación a los demás, ya que en el de 51 -60 años el valor fue 1,9 ng/ml, el nivel sérico más elevado fue 3,2 ng/ml en el grupo de 61- 70 años, y 2,1 ng/ml en el grupo de 71 - 80 años.
De hecho, en una investigación realizada en el año 2006,74 la determinación del PSA libre mejoró la detección del cáncer de próstata alrededor de un 40%. El estudio sugirió que muchos de los casos que no se detectaron no se hubieran desarrollado en cáncer significativo durante como mínimo 9 años, dando una oportunidad muy amplia para identificarlos antes de que fueran graves.
Para tratar de obtener datos más precisos para los posibles pacientes a biopsiar se comenzó a estudiar la relación PSA libre/ total.
La sensibilidad para detectar un cáncer de próstata por medio del PSA es de 57% a 79%, la especificidad de 59% a 68% y el valor predictivo positivo es de 40 a 49%; con la utilidad de la relación PSA libre/ total, la especificidad y sensibilidad aumentan, y se diagnosticarían cáncer en estados más tempranos.75 Por lo tanto la relación PSA libre/total es útil como biomarcador de patologías prostáticas. 76
La formas de PSA total y PSA libre detectables en sangre77 han demostrado ser más sensibles en patología maligna y benigna, sugiriéndose que en cáncer de próstata hay aumento del PSA total,78 por lo que la relación PSA libre/total podría variar y constituir una prueba que permita diferenciar en pacientes con rangos dudosos, si padecen o no de cáncer, disminuyendo la proporción de falsos positivos y el número de biopsias a realizar, interpretándose que valores menores de 23% son indicativos de cáncer y mayores de 23% son indicativos de patología benigna. 79
74 Godoy 2006 75 Garzotto y Beer 2005. 76 Inzunza 2007 77 Grosman y Grinspon 2004. 78 Balbo et al. 2007 79 Babian y Ayala 2007.
"
Otros estudios actuales muestran que el uso de esta relación puede mejorar la especificidad en el diagnóstico del cáncer de próstata hasta un 60% y disminuir el número de biopsias innecesarias. 80
Con un punto corte de 23% o menos se puede detectar pacientes con alto riesgo de tener cáncer en un 95% y evitar la realización de biopsias innecesarias en pacientes con patologías benignas. 81
INDICE PORCENTUAL PSA libre / total
-. / 0 -1/ 12'1, + 3 4 5 4 , 67 0 1 2 1 " # " #" " 0/0 8 4 #
Tabla 3: Relación PSA libre/ total en pacientes con PSA total entre 4-10 ng/ml y valores mayores a 10 ng/ml.
En base a los 124 pacientes analizados y teniendo en cuenta los valores de la relación PSA libre/total, se los dividió en dos grupos: pacientes con un porcentaje menor de 23% y mayor de 23% para discriminar pacientes con riego de cáncer (CaP) y enfermedad benigna (HBP).
En la tabla 2 se resumen estos hallazgos y puede observarse que, tomando como parámetro el valor del 23% por debajo del mismo se encuentra el 32% (n= 40) de los pacientes, el 68% (n=84) restante resultó con un porcentaje mayor de 23%; por lo tanto de acuerdo al índice de relación PSA libre/total los pacientes con valores mayores al 23% serán considerados con un posible diagnostico de hiperplasia prostática benigna y los menores al 23% como cáncer.
Los estudios realizados en el Instituto SELADIS82 en el año 2007 en la Paz Bolivia muestran una incidencia de hiperplasia prostática benigna del 68%, mientras que 32% tenía cáncer de próstata lo cual concuerda con nuestros resultados demostrándonos
80 Inzunza y Gorena 2004 81 William y Parth 2003 82 Pelaez y Garcia 2007
de están manera que las dos patologías más frecuentes que afectan la glándula prostática son la hiperplasia prostática benigna y cáncer de próstata.
Este estudio demostró que la relación PSA libre/total en pacientes con PSA total entre 4-10 ng/ml y valores mayores a 10 ng/ml es de utilidad diagnóstica para el cáncer de próstata, logrando diferenciar los pacientes con un porcentaje menor de 23% como pacientes con alto riesgo de tener cáncer y por lo tanto de urgente necesidad de biopsia de próstata para confirmar el diagnóstico y los pacientes con un PSA libre / total mayor de 23% tenían una patología benigna de próstata evitando la realización de biopsia.83
En la presente investigación tras relacionar los niveles séricos de PSA libre/ total con la edad se estableció que en el grupo etario de 40 - 50 años el 1% de los casos presentaba cáncer, mientras que el 7% estaba afectado por HBP; en el grupo 51 - 60 años el 9% refiere cáncer y el 21% hiperplasia; en el de 61- 70 años un 13% de casos de cáncer y 35% de HBP; en último grupo de 71-80 años mostraba porcentajes del 17 y 20% en cáncer e hiperplasia respectivamente.
Estos resultados revelan que los pacientes en todos los grupos etarios presenta mayor incidencia de hiperplasia que cáncer pero no se puede decir que es el diagnóstico definitivo en ambas patologías prostáticas puesto que se necesitan exámenes adicionales para confirmar o descartar la enfermedad como tacto rectal (TR), el examen con ecografía transrectal (ETR), seguido por la biopsia transrectal (BTR).
Según lo consultado en la bibliografía en un estudio realizado en Bogotá en el año 2007 sobre la Comparación del antígeno prostático total, libre y sus relaciones en la detección de cáncer de próstata menciona que en pacientes de 50-59 años el 10% refería cáncer, el 25% hiperplasia; en aquellos de 60 - 69 años el 15% cáncer y 32% hiperplasia; en los de 70-79 años 17% cáncer y el 25% hiperplasia; por lo tanto los nuestros resultados están acordes con la misma, ya que existe mucha similitud con los resultados obtenidos en la presente investigación.84
Polo85 en una de sus investigaciones cita que la prevalencia del cáncer prostático aumenta con la edad; debido que es edad dependiente; menos del 1% de los casos de
83 Catalona y Ramos 2006 84 Pelaez 2007 85 Polo 2007.
cáncer de próstata se diagn con los nuestros ya que en el posible diagnóstico de cáncer era menor al 23%.
Los resultados obtenidos ind enfermedades más frecuent progresivamente con la eda comienzan a aumentar en l enzima 5-alfa reductasa. Es resultando en un aumento del
Barreto88 afirma que la hi enfermedades más frecuent las mismas manifestaciones su sintomatología. Por ello, de ayudar a definir el diagnós
Según la bibliografía cons pueden elevar la concentrac relacionó el valor promedi considerados con posible di se obtuvo los siguientes resu
Gráfica 4: Relaci 86 Zavala y Meza 2007 87 Severi et al. 2006 88 Barreto y Ysasis 2008.
+
gnostica antes de los 40 años; estos resultados en el grupo etario de 40- 50 años el 1% de ncer de próstata cuando el índice porcentual P
indican que la hiperplasia prostática benigna ntes entre los varones a partir de los 50 años dad ya que los niveles de una hormona llam n los hombres, esto estimula una mayor pro Esto, a su vez incrementa el metabolismo de la
del subproducto metabólico di hidro-testostero
hiperplasia prostática benigna y el cáncer ntes que afectan la próstata, ambas inicialm es clínicas, por lo que no pueden ser diagnosti o, se recomienda la determinación del PSA c nóstico médico.
nsultada las patologías prostáticas benignas ración sérica tanto del PSA total y libre; por e edio tanto de PSA total y PSA libre en l diagnostico de cáncer e hiperplasia en cada sultados:
ción del valor promedio de PSA total en pacien con diagnóstico de HBP y CaP
+
67
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ados concuerdan e los casos son al PSA libre/ total
na es una de las ños86 y aumenta amada prolactina producción de la e la testosterona, erona o DHT.87
er son las dos mente producen sticadas sólo por con la finalidad nas o malignas r este motivo se n los pacientes a grupo etario y ientes
En la gráfica 4 se muestra el valor promedio de PSA total en relación a la edad de los pacientes con posible diagnóstico de hiperplasia prostática benigna (HBP) y cáncer prostático (CaP) de acuerdo al índice PSA libre/ total; y se notó que el valor de PSA total en pacientes con CaP iba ascendiendo conforme aumentaba la edad así en el grupo de 40 -50 años se obtuvo un promedio 4,76ng/ml; en el de 51- 60 años alcanzó un valor de 6,92 ng/ml; en pacientes de 61- 70años 8,14 ng/ml; y el grupo que tuvo el valor mas elevado fue en el de 71 - 80 años con 13ng/ml; revelando de esto modo que los pacientes con cáncer presenta un nivel de PSA más elevados que aquellos con hiperplasia prostática benigna.
Nuestros resultados coinciden con los estudios realizados por Makinen89 y Catalona90 quienes afirman que los pacientes con cáncer y tumoraciones benignas pueden presentar elevados niveles de PSA total.
Así mismo en un estudio realizado por Potter y col.91, demostraron que los niveles séricos de PSA total se incrementan en los pacientes con cáncer de próstata.
De igual manera se relacionó el valor de PSA libre con la edad de los pacientes con posible diagnóstico de hiperplasia prostática benigna (HBP) y cáncer prostático (CaP) de acuerdo al índice PSA libre/ total; y se encontró en el grupo etario de 40- 50 años un valor más alto (2,5 ng/ml) en pacientes con HBP y un valor mas bajo (1,1 ng/ml) para CaP; lo mismo sucedió en los grupos etario restantes así pues en el grupo de 51- 60 años un valor de 2,88 ng/ml para CaP y 1,01 ng/ml para HBP; en el 61- 70 años 4,01 ng/ml en CaP y 0,97 ng/ml en HBP; en el último grupo de 71-80 años 2,83 y 1,3 ng/ml para pacientes con CaP y HBP respectivamente; quedando demostrado que los valores son más elevados en pacientes diagnosticados como hiperplasia prostática benigna que en aquellos con posible diagnóstico de cáncer de próstata en todas las