La presente revisión de literatura pretendía identificar la evidencia científica existente frente al uso terapéutico de la glutamina en niños en condición de enfermedad. Se analizaron 19 artículos, de los cuáles 9 concluyeron que la suplementación de glutamina en niños tiene algún beneficio para su condición clínica o patología.
En relación con lo anterior, los artículos hallados tuvieron como objeto de estudio 7 patologías. La primera de ellas fue la prematurez, donde se observó que, de los 7 artículos identificados, 4 de ellos recomiendan la suplementación de glutamina debido a que según de Kieviet et al (2014), se asocia con el aumento del perímetro cefálico en el primer año de vida ya que este aminoácido es un combustible importante y sustrato para las células de rápida proliferación y crecimiento. Este mismo estudio indica que la suplementación de glutamina puede evitar las infecciones neonatales, lo que concuerda con los resultados obtenidos por de Kieviet, Oosterlaan, Vermeulen, et al., (2012), en donde el número de infecciones neonatales fue menor en el grupo suplementado con glutamina, en comparación con el grupo control.
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Por otro lado, Wang et al (2013) indica que la suplementación de glutamina tiene efectos hepatoprotectores en niños con nutrición parenteral, ya que disminuye la apoptosis hepatocelular y la lesión oxidativa hepática, lo que puede estar relacionado con el aumento de la concentración de glutatión en el hígado, puesto que la glutamina es precursora de éste. En un estudio con población y dosis de glutamina similares, Wang et al., (2010) observó que la suplementación de este aminoácido puede mejorar la tolerancia hepática en niños de muy bajo peso al nacer, disminuyendo indicadores bioquímicos de daño hepático como: niveles séricos de aspartato aminotransferasa (AST) y bilirrubina total.
Adicionalmente, Sevastiadou et al (2011) observó que el uso de glutamina puede tener efectos benéficos para la integridad intestinal y la incidencia de septicemia y ECN. Uno de los mecanismos más importantes mediante los cuales la glutamina funciona para proteger el intestino contra lesiones y aumento de permeabilidad es mediante una mayor expresión de proteínas de choque térmico (HSP), quienes puede proteger a las proteínas celulares del daño y prevenir la lesión y muerte celulares (Wischmeyer, 2006).
Finalmente, se encontró que la suplementación de glutamina disminuye el riesgo de dermatitis e infecciones del tracto gastrointestinal (van Zwol et al., 2011). Lo anterior, debido a que este aminoácido aumenta la producción de citoquinas de linfocitos T, específicamente las Th1, quienes, a través de la producción de IFN g y linfotoxina, son responsables de dirigir las respuestas inmunitarias mediadas por células y la activación de los macrófagos que conducen a la erradicación de patógenos intracelulares (W.-K.
Chang et al., 1999).
Por otro lado, los 3 artículos faltantes concluyen que la suplementación de glutamina no otorga algún beneficio o efecto adverso en las habilidades motrices y conductuales de los niños a los 8 años de vida (de Kieviet, Oosterlaan, van Zwol, et al., 2012) ni neurocognitivas y académicas a los 13 años (Twilhaar et al., 2018). Es de destacar, que las dosis empleadas en todos los ensayos que contemplaban la prematurez como objeto de estudio fueron de 0.3 g/kg/día y administradas vía enteral (a excepción de uno), por
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lo que este tipo de resultados pudieron deberse a que los efectos positivos de la glutamina en el desarrollo cerebral del prematuro no alteran los resultados neurocognitivos a largo plazo porque éstos se anulan por otros factores, como deficiencias nutricionales, infecciones, factores ambientales, etc, o sólo se expresan en determinadas condiciones. (Twilhaar et al., 2018).
Además, la revisión sistemática analizada concluye que los datos de ensayos disponibles no proporcionan evidencia de que la suplementación con glutamina confiera beneficios importantes para los bebés prematuros (Moe-Byrne et al., 2016).
Otra de las enfermedades en las que se estudió la suplementación de glutamina, fue en la leucemia linfoblástica aguda. En los 3 artículos encontrados, fue posible concluir que, según Y. H. Chang et al (2017), la suplementación de glutamina tiene efectos positivos para los pacientes con esta condición ya que parece ser factible y segura para prevenir la mucositis oral sin comprometer el pronóstico de los mismos. El mecanismo de esta reacción no ha sido esclarecido completamente, pero se le atribuye la recuperación de la mucosa debido a que aumenta la altura de las vellosidades, la profundidad de la cripta y el índice de proliferación celular.
Por otro lado, Han et al., (2016) concluyó que la suplementación de glutamina puede mejorar eficazmente el estado nutricional sistémico de los niños con leucemia, mejorando la función inmunitaria. Sin embargo, el mecanismo específico no ha sido entendido en su totalidad. El autor cita otro estudio con una posible explicación a esta reacción que consiste en que la glutamina conduce a la inhibición del crecimiento de células leucémicas mieloides con defectos en el gen ID.
Por su parte Widjaja et al., (2020) observó que la glutamina oral previene la mucositis oral y reduce los costos hospitalarios. No obstante, no se le atribuye un mecanismo específico a este efecto protector.
Frente a la condición de cirugía/sepsis, en los 3 artículos encontrados, se observó que (Jordan et al., 2016) que la suplementación de glutamina en niños con sepsis grave o en el postoperatorio de una cirugía mayor, contribuyó a mantener altos niveles de
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70 durante más tiempo, lo que, como se mencionó con anterioridad, beneficia las condiciones críticas de los pacientes. Sin embargo, Ong et al (2012) concluyó que la suplementación con glutamina durante la nutrición parenteral no redujo la incidencia de sepsis en lactantes quirúrgicos con enfermedad gastrointestinal; conclusión que fue soportada por Bishay (2020), quién evidenció que la suplementación de glutamina parenteral y enteral no previene la invasión microbiana en niños quirúrgicos, aunque ayuda a recuperación de la inmunoparesis postoperatoria previniendo una mayor invasión microbiana. Cabe resaltar, que los 3 estudios usaron la misma marca comercial de glutamina y los dos primeros tuvieron como tiempo de tratamiento 5 días, mientras que el tercer estudio intervino a la población 3 días, lo que pudo influir en el resultado.
Con respecto al linfoma no Hodking, en el artículo encontrado se observó que la suplementación parenteral de glutamina no tiene efecto sobre la mucositis, fiebre y neutropenia febril, duración de la hospitalización, glóbulos rojos, requerimientos plaquetarios, y hematológicos, gastrointestinales, y toxicidades hepáticas en niños que reciben quimioterapia (Yildirim et al., 2013). Los resultados anteriores no fueron concluyentes, y se atribuyen, entre otras razones, al reducido tamaño de la muestra (12 pacientes), ya que la presentación y dosis de glutamina empleadas son similares a las de otros estudios: Dipeptiven y 0.4 g/kg/día, respectivamente.
Adicionalmente, el estudio prospectivo aleatorizado que evaluó los posibles efectos de la suplementación de glutamina en niños con trasplante alogénico de células madre, que, de igual forma, empleó una dosis de glutamina de 0.4 g/kg/día, concluyó que la suplementación no afecta a la mucositis ni al desenlace en estos pacientes en condiciones de buena alimentación (Uderzo et al., 2011)
La diarrea persistente, es otra de las patologías en donde se halló evidencia científica en relación con la suplementación de glutamina. Kamuchaki et al., (2013) encontró que la suplementación de glutamina oral en niños de 2 a 60 meses provenientes de Uganda, no mejoró la diarrea persistente, debido a que, tanto el grupo control, como el de intervención tuvieron una duración media de esta condición de 5 días. El mecanismo por el cual se cree que el uso de este aminoácido puede ser benéfico para esta condición
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es que la “glutamina se utiliza como un combustible importante y sustrato de nucleótidos por las células de la mucosa y el sistema inmune intestinal, y por lo tanto, puede prevenir la atrofia del intestino”(Melis et al., 2004).
A pesar de no incluir en su análisis, una posible razón por la cual dicho estudio no obtuvo resultados positivos, Songül Yalçın et al., (2004) menciona que una probable explicación a este tipo de resultados es que el transporte rápido podría disminuir la absorción de glutamina. Además, este estudio, en donde los resultados fueron favorables, difiere en la cantidad de glutamina suplementada y tiempo de tratamiento, puesto que emplea 0.3 g/kg/día por 7 días, mientras que el estudio realizado por Kamuchi et al., (2013) emplea dosis de 1.5 g/kg/día-2 g/kg/día, por al menos, 12 días.
Por otro lado, el ensayo terapéutico que evaluaba el efecto de la suplementación de glutamina en un paciente pediátrico con deficiencia de glutamina sintetasa concluyó que la suplementación de glutamina mixta (vía enteral y parenteral) es una opción terapéutica segura para la deficiencia hereditaria de glutamina sintetasa ya que corrige los niveles plasmáticos de este aminoácido. Dado que en esta patología hay, presumiblemente, alguna absorción neta a niveles más bajos de ingesta de glutamina, en comparación con individuos sanos. Además, el fenotipo bioquímico central podría mejorarse sustancialmente, mostrando una mayor disponibilidad de glutamina en el líquido cefalorraquídeo y el tejido cerebral. Cabe resaltar que el uso de este aminoácido provocó una leve mejoría clínica que se vio limitada por una en encefalopatía grave de larga data (Häberle et al., 2012).
Por su parte, según Letellier et al., (2013), la suplementación de glutamina en la distrofia muscular de Duchenne, no confiere ningún efecto sobre el metabolismo de la glucosa/insulina a largo plazo. Por su parte, Mok et al., (2009), empleando la misma dosis y muestra, demostró que la glutamina oral sí tiene un efecto positivo en el metabolismo de las proteínas disminuyendo la degradación de proteínas de todo el cuerpo en la distrofia muscular de Duchenne.
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Con respecto a los pacientes pediátricos en Unidad de Cuidados Intensivos, Ikram et al. (2011) concluyó que la adición de glutamina a la NP neonatal no confiere beneficios adicionales a los bebés en la UCI, debido a que no se observaron diferencias significativas en el grupo de control ni de intervención en relación a: duración media del período de ventilación, duración media de estancia hospitalaria, sepsis, ECN, etc, parámetros que fueron evaluados, debido a la función atribuida a la glutamina de defensa de los glóbulos rojos frente al estrés oxidativo, protección de la barrera intestinal y como rol indispensable en el sistema inmunológico. Los resultados anteriores, concuerdan con los estudios encontrados incluidos en la categoría
“cirugía/sepsis”, en donde también se emplea una dosis de 0.6 g/kg/día, en condiciones similares.
Adicionalmente, a pesar de que la vía de administración de glutamina más frecuente para su suplementación, fue la parenteral, aún se desconoce si la glutamina administrada por vía enteral es más eficaz que la administración parenteral (Sevastiadou et al., 2011)
Finalmente, es relevante mencionar la presentación y marcas comerciales empleadas en los ensayos con el fin de evaluar la aplicabilidad y el uso de la glutamina actualmente en Colombia. Los artículos que integraron la revisión y que pusieron en conocimiento el tipo de suplemento de glutamina, emplearon Dipeptiven (FreseniusKabi) con una concentración de 20 g de glutamina en 100 mL de solución, Resource Glutamine (Nestlé Health Science) con una concentración de 100 g de glutamina en 100 g de polvo y Adamin-G (Nutricia) con una concentración de 5 g de glutamina en 5 g de polvo, suministrados por vía parenteral, enteral y oral, respectivamente. Por lo anterior, es posible señalar que los ensayos que tuvieron como vía de administración principal la nutrición parenteral, y que evidenciaron algún beneficio de la suplementación de glutamina, pueden reproducirse en Colombia ya que esta marca comercial es empleada actualmente en el área de nutrición clínica pediátrica en el tratamiento de enfermedades como el síndrome de intestino corto. Sin embargo, no se cuenta con información o estudios que soporten este tratamiento en el país.
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Por otro lado, las presentaciones de glutamina restantes, y por lo tanto, los ensayos que las involucran, deberían ser adaptados a la presentación de glutamina utilizada en la actualidad en Colombia (Glutapak), ya que ésta presentación en polvo contiene 15 g, como tamaño de porción, mientras que las dos mencionadas anteriormente, estiman un tamaño de porción de 5 g, aportando la totalidad de ellos en forma de L-glutamina, mientras que una porción de Glutapak aporta 10 g de glutamina.