Analgesia controlada por el paciente

Se considera analgesia controlada por el paciente (PCA: Patient-Controlled- Analgesia) un método en el cual el paciente tiene la posibilidad de poder administrarse los analgésicos, ya sea mediante una bomba programable o mediante la disponibilidad de analgésicos para su administración por vía oral (38, 198). No vamos a comentar el desarrollo histórico de esta modalidad ya que no es el objetivo de este trabajo.

Fundamentos de la PCA:

Este método soluciona dos problemas: la variabilidad interindividual y la variabilidad interindividual de las necesidades analgésicas (208). Esta última tiene diversas causas: el dolor incidental, los ritmos circadianos del dolor, y la disminución progresiva del dolor a lo largo del postoperatorio (209). Los objetivos que se pretenden conseguir son: individualizar dosis y obtener una concentración analgésica mínima efectiva (MEAC), y mantener concentraciones plasmáticas relativamente constantes del analgésico para así evitar oscilaciones pronunciadas que induzcan efectos secundarios o analgesia insuficiente (208,209). La relación dosis respuesta sobre todo en los opioides no sigue una relación lineal, sino sigmoidea. Fig 27(209).

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Fig 27. Relación concetración plasmática dosis-respuesta para analgésicos opioides (209).

La MEAC es la concentración plasmática mínima de opioides que induce analgesia efectiva. Aumentando la concentración plasmáticas por encima de la MEAC no mejora de forma significativa la analgesia, pero se incrementa la incidencia de efectos adversos. El umbral de analgesia es aquella concentración a partir de la cual, con pequeños incrementos de la concentración plasmática se producen grandes aumentos en el efecto analgésico (modificado de Etches R, 1999 (209).

La estrategia ideal es obtener concentraciones plasmáticas ligeramente superiores a la MEAC durante intervalos prolongados, con pequeños incremento de dosis administrados de forma precoz para evitar que las concentraciones disminuyan por debajo de la MEAC (Fig 28)

injections experience significant periods of severe pain with their plasma opioid concentrations less than their individual MEAC, followed by periods of “overshoot” more than the optimal plasma concentration resulting in excessive sedation, possible respiratory depression, and no better pain relief.

PCA Modes and Dosing Variables

PCA has several modes of administration. The two most common are demand dosing (a fixed-size dose is self-administered intermittently) and continuous infu- sion plus demand dosing (a constant-rate fixed back- ground infusion is supplemented by patient demand dosing). Nearly all modern PCA devices offer both modes. Less commonly available and less studied modes of administration include infusion demand (in which successful demands are administered as an in- fusion), preprogrammed variable-rate infusion plus demand dosing (in which the infusion rate is prepro- grammed on an internal clock to vary or turn off altogether by time of day), and variable-rate feedback infusion plus demand dosing (in which a micropro- cessor monitors demands and controls the infusion rate accordingly) (1).

For all modes of PCA, there are the following basic variables: initial loading dose, demand dose, lockout

nurses in the postanesthesia care unit (PACU) to ti- trate opioid to the MEAC or by postsurgical nurses to give “breakthrough” doses. The demand dose (some- times called incremental or PCA dose) is the quantity of analgesic given to the patient on activation of the demand button. To prevent overdosage by continual demand, all PCA devices use a lockout interval (or delay), which is the length of time after a successful patient demand during which the device will not ad- minister another demand dose (even if the patient pushes the demand button). The background or con- tinuous infusion is a constant rate infusion that is administered regardless of whether the patient acti- vates demand doses. Some devices allow entry of 1-h and/or 4-h limits, with the intent of programming the device to limit the patient over either 1-h or 4-h inter- vals to less total cumulative dose than were they to successfully activate the demand button at the end of each lockout interval. Use of these 1-h and 4-h limits is controversial. Proponents argue that these limits pro- vide additional safety, whereas detractors argue that no data demonstrate enhanced safety. Moreover, if a patient uses enough demand doses to reach the 1-h or 4-h limit, they probably require more analgesic in- stead of being locked out from further access for the balance of the interval. The alarm on most devices is nonspecific and nurses typically do not recognize if Figure 2. This graphic compares analgesia achieved with two different analgesic regimens: intermittent bolus administration (nurse- administered analgesia) or frequent small doses (patient-controlled analgesia, PCA). The shaded area represents the target analgesic concentration. With intermittent bolus administration, there are frequent periods with concentrations more than and less than the target range. In contrast, PCA results in the opioid concentration being in the target range for a large percentage of the time. Adapted from Ferrante and Covino (13).

S46 REVIEW ARTICLE GRASS ANESTH ANALG

Fig 28. Este gráfico compara la analgesia obtenida con 2 regímenes analgésicos: bolos intermitentes (administrados por enfermas) y administración frecuente de pequeñas dosis (PCA). Se observa que la administración frecuente de pequeñas dosis, se mantiene en el rango terapeútico durante mayor porcentaje de tiempo. Adaptado de Ferrante y Covino (210, 211).

Aplicaciones clínicas: Precisa de 3 requisitos (208):

1. Selección del paciente: deben ser informados antes de la intervención del funcionamiento de la PCA. Se excluirían aquellos incapaces de entender (208, 212), historia de abusos de drogas y un perfil psicológico de dependencia.

2. Parámetros de programación: Se deben programar dosis de carga, perfusión basal, la dosis del bolo que puede autoadministrarse el paciente, el tiempo mínimo que ha de transcurrir entre dos dosis (“lockout interval”) y el número máximo de dosis en un intervalo de tiempo.

3. Programa de seguimiento: Aunque esté todo bien programado y el paciente bien seleccionado, es posible que los pacientes presenten dolor. Por esta razón es necesario un seguimiento, de la eficacia, efectos adversos y llevado a cabo por personal especializado.

Fármacos utilizados:

- opioides: la administración de morfina ha sido el “gold estándar” para la PCA endovenosa. Se desaconseja su uso en insuficiencia renal siendo el fentanilo es una alternativa a la morfina (no se excreta por el riñón). El tramadol tiene un efecto similar a la morfina (208, 213) y tiene menor riesgo de depresión respiratoria y menor efecto gastrointestinal. Las pautas se recogen en la tabla 8.

Opioide Dosis demanda Intervalo

cierre(min) Perfusión basal Morfina Fentalino Tramadol 1-2mg 20-50µg 10-20mg 7-11 5-8 6-10 0-2mg/h 0-60 µg/h 0-20mg/h

Tabla 8: PCA en pacientes que no reciben opioides como tratamiento habitual, modificada(208).

Se han empleado fármacos adyuvantes como droperidol (214), ketamina (215) y lidocaína (216) para reducir los efectos adversos de las pautas de PCA.

Ventajas e inconvenientes:

Entre las ventajas: individualización de las necesidades analgésicas, evita exacerbaciones del dolor ligadas a la actividad del paciente, disminuye la ansiedad asociada con el dolor al permitir al paciente un mejor control del mismo, mejora la función respiratoria y el nivel de actividad durante el postoperatorio. Si el analgésico elegido son opiáceos, y disminuye las complicaciones asociadas al empleo de estos.

Entre los inconvenientes: requiere colaboración activa del paciente, que la técnica sea entendida tanto por el paciente como por el personal. Además no es aplicable a todos los pacientes. Y se precisa de una dotación de bombas y sistemas apropiados.