ANTECEDENTES CIENTÍFICOS DE LA ARTROPLASTIA DE CADERA . 8

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2. MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS DE LA ARTROPLASTIA DE CADERA . 8

Existen múltiples estudios sobre los factores de riesgo y complicaciones de la cirugía de prótesis de cadera. A continuación se presentan las investigaciones más relevantes sobre la enfermedad a nivel mundial y de Ecuador, según los archivos digitales de Pubmed, Scielo, Medigraphic y Cochrane Library.

Un meta análisis desarrollado por Zhang J, Chen Z, Zheng J, Breusch SJ y Tian J, sobre los factores de riesgo de tromboembolismo venoso posterior a artroplastia de cadera y de rodilla, de la base de datos PubMed, Cochrane Library, MEDLINE OVID y la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS), encontraron en catorce estudios de casos y controles o de cohortes prospectivo-retrospectivos, que incluyeron 18.075 pacientes que desarrollaron TEV después de una artroplastia de cadera o rodilla, sus resultados demostraron que 3 de los principales factores de riesgo se asociaron significativamente con TEV después de una artroplastia: antecedentes de TEV (RR> 10,6), venas varicosas (RR> 2,7) y la insuficiencia cardiaca congestiva (RR 2). Análisis de los datos reveló que la diabetes mellitus no tuvo relación significativa con TEV después de la ATC o ATR (5).

Paxton EW et, en su estudio sobre factores de riesgo modificables de reingreso hospitalario tras artroplastia total de cadera en un Sistema de Salud de los Estados Unidos, para determinar la incidencia de reingresos hospitalarios después de la ATC primaria y las razones de readmisión. Hubo 436 (3,6%) pacientes con reingresos hospitalarios dentro de los 30 días del procedimiento, las causas más frecuentes fueron la infección y la reacción inflamatoria resultante de prótesis de articulación interna (7,0%); infección postoperatoria (5,5%); septicemia (4,9%); y luxación de la prótesis (4,7%). Los siguientes factores se asociaron con una mayor probabilidad de readmisión dentro de los 30 días de la cirugía: complicaciones médicas (OR, 2,80; IC del 95%, 1,59-4,93); duración de la estancia de mayor o igual a 5 días (OR, 1,80; IC 95%, 1,22-2,65); obesidad mórbida (OR, 1,74; IC del 95%, 1,25-2,43); sexo (hombres: OR, 1,51;

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IC del 95%, 1,18-1,92); obesidad (OR, 1,32; IC 95%, 1,02-1,72); raza (negro: OR, 1,26; IC del 95%, 1,02-1,57); aumento de la edad (OR, 1,03; IC del 95%, 01.01 a 01.04); y ciertas comorbilidades (enfermedad pulmonar circulación, enfermedad pulmonar crónica, hipotiroidismo, y psicosis). Concluyeron que los factores modificables, como la obesidad, las comorbilidades, complicaciones médicas, y los factores relacionados con el sistema hospitalario, tienen el potencial de ser abordados antes de este procedimiento electivo para disminuir la comorbilidad tras la artroplastia. Los factores no modificables, como la edad, el sexo y la raza pueden ser utilizados para establecer al paciente y su familia las expectativas con respecto al riesgo de reingreso después de la ATC (4).

Un estudio desarrollado en Estados Unidos por Maradit Kremers H et al, para determinar si la obesidad aumenta el tiempo de estancia hospitalaria y los costos médicos en la artroplastia total de cadera. El estudio incluyó a 8.973 pacientes que habían sido sometidos 6.410 ATC primaria y 2.563 de revisión entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de septiembre de 2008. Reportaron que la duración de la estancia hospitalaria y los costos médicos directos promedio fueron más bajos en los pacientes con un IMC de 25 a 35 kg/m, el aumento de IMC se asoció con estancias hospitalarias más prolongadas y mayores costos. Cada aumento de cinco unidades en el IMC más allá de 30 kg/m se asoció con aproximadamente USD 500 más de costos hospitalarios y USD 900 mayor de costos a los 90 días en ATC primaria (p = 0,0001), lo que correspondió a costos un 5% más altos (3).

Kimmel LA, Wilson S, Janardan JD, Liew SM y Walker RG, desarrollaron un estudio retrospectivo sobre la incidencia de insuficiencia renal aguda después de una artroplastia total de una articulación entre enero de 2011 y junio de 2013, 425 pacientes fueron sometidos a cirugía de reemplazo articular (252 reemplazos totales de rodilla y 173 reemplazos totales de cadera, de este grupo, 67 (14,8%) desarrollaron insuficiencia renal aguda. Los factores asociados a fallo renal agudo fueron el aumento de índice de masa corporal [odds ratio ajustado (AOR) 1,14; IC del 95%: 1,07-1,21], la edad avanzada (AOR 1,07; IC del 95%: 1,02-1,13) y la tasa de filtración glomerular preoperatoria reducida (AOR 0,97; IC del 95%: 0,96-0,99) y el consumo de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (AOR 2,70; IC 95%:1,12, 6,48) y de

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antagonista de los receptores de la angiotensina-II (AOR 2,64; IC del 95%: 1,18-5,93) (2).

Herdoíza E, en sus tesis de grado sobre “Infección de prótesis ortopédicas e identificación de microorganismos causales en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete y la Clínica Recoletas de Albacete en el periodo 1997-2006” reportó que de los 105 pacientes infectados el 24% se presentó en prótesis de cadera, encontró significancia estadística para diagnóstico de infección protésica con la combinación de uno o más de los siguientes signos: fiebre, tumefacción y eritema (p<0,001); VSG mayor o igual a 40 mm/1h (p<0,001) y proteína C reactiva (PCR) de mayor o igual a 20 mg/L (p=0,03). El stafilococcus epidermidis fue el microorganismo más común aislado (16).

En el Ecuador se han realizado estudios respecto a las complicaciones de artroplastia de cadera, los cuales guardan alguna relación con el tema del presente trabajo los cuales presento a continuación:

Macías V, en su tesis de grado sobre “Control de la Artroplastia de cadera en pacientes de 60 a 80 años en el Hospital del IESS de Portoviejo periodo 2010-2011” reportó que el género dominante fue el masculino, el grupo etario de mayor incidencia fue entre 60-65 años de edad, con un promedio de 68 años (15 casos), siendo la fractura de cadera la patología de mayor frecuencia de motivo de la cirugía. La estancia hospitalaria promedio fue de 4,6 días, siendo el grupo de 1-3 días el de mayor frecuencia. Concluyó que la artroplastia de cadera es eficaz para la integración del paciente a sus actividades cotidianas (13).

Angulo H, realizó un estudio descriptivo que incluyó 77 casos de hemiartroplastia de caderas atendidas en el periodo 2005-2009, la principal indicación en el 100% fue la fractura, 64% se verificó en mujeres, estancia hospitalaria fue de 11 días. El 15% presentó complicaciones, siendo el dolor residual secundario la más frecuente en 6% de los casos. La patología concomitante se presentó en el 74%, la principal fue la hipertensión arterial (63%). La hemiartroplastia duró en el 82% de los casos menos de 3 horas. El 90% de los pacientes se sintieron satisfechos con la intervención. El 6% presentó limitación funcional (10).

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Vargas C (25), en su tesis “Complicaciones de la Artroplastia total de cadera en el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo periodo 2011-2013”, reportó 13% de complicaciones, la más frecuente fue la luxación posterior de la prótesis (46%).

Como podemos darnos cuenta los tres trabajos investigativos desarrollados en provincias diferentes del Ecuador arrojan cifras significativamente altas y alarmantes si tomamos en cuenta las fechas en que fueron publicados pues como pudimos apreciar este fenómeno sigue en aumento en la actualidad.

2.2 BASES TEÓRICAS

2.2.1 DEFINICIONES COXARTROSIS

Enfermedad crónica, degenerativa y progresiva que afecta a la articulación coxofemoral. Con desgaste del cartílago, estrechez del espacio articular acompañada de esclerosis subcondral (17), (18), (19), (20).

COXARTROSIS PRIMARIA

Aquella enfermedad donde no existe una causa preexistente que motive el trastorno degenerativo de la articulación coxofemoral que aparece típicamente en el adulto mayor (17), (18), (19).

COXARTROSIS SECUNDARIA

Es aquella que aparece después de una alteración biomecánica causada por un traumatismo (traumática); enfermedades de la articulación coxofemoral que sobrecarguen el cartílago articular (anatómica); enfermedad sistémica inflamatoria; depósito de cristales como en la enfermedad de la gota (metabólicas) (17), (16).

ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERAS

Procedimiento quirúrgico donde se sustituye total o parcialmente la parte de la articulación afectada o enferma por una artificial, llamada prótesis (12).

12 ARTROPLASTIA DE REVISION

Cuando lo que se sustituye es una prótesis de cadera colocada previamente (12).

2.2.2 EPIDEMIOLOGÍA DE COXARTROSIS Y ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA.

La expectativa de vida ha aumentado en los últimos años en todos los países desarrollados, alcanzando edades cada vez más elevadas. Las estimaciones para el año 2010 son de 6.200.000 individuos mayores de 65 años en los países europeos. Se estima que en 2020 corresponderán el 18,2% de la población. Los cambios degenerativos de artrosis se pueden observar radiográficamente en el 45-75% de la población mayor de 50 años (6), (11).

En España en el año 2012, se realizaron 24868 intervenciones de artroplastia de cadera en población mayor de 35 años. Un 83% fueron artroplastias primarias (n=20781) y un 17% fueron revisiones de reemplazos previos (n=4236) (6), (11)

2.2.3 CLASIFICACIÓN

La Escala de Tonnis desarrollada por Busse et al y Brückl et al en 1972 para la clasificación radiográfica en la displasia congénita de cadera. Actualmente es ampliamente aceptada para clasificar la Artrosis de cadera en el adulto mayor, se divide en 4 grados (12), (1):

• Grado 0: ausencia de signos de artrosis.

• Grado 1: aumento de la esclerosis de la cabeza femoral y del acetábulo, leve estrechamiento de la interlínea articular.

• Grado 2: pequeños quistes en la cabeza o en el acetábulo, estrechamiento de la interlínea moderado y moderada pérdida de esfericidad de la cabeza.

• Grado 3: grandes quistes en la cabeza femoral y en el acetábulo, severo estrechamiento de la interlínea articular, importante pérdida de esfericidad de la cabeza o presencia de necrosis femoral.

2.2.4 DIAGNOSTICO DE CADERA DOLOROSA

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exámenes complementarios. La sintomatología típica se caracteriza por la presencia de los siguientes parámetros (16), (18), (19):

- Dolor. - Limitación funcional. - Claudicación de la marcha. - Inestabilidad de cadera. - Trastorno de la marcha. - Alteraciones de apoyo.

Los exámenes complementarios deben ser desde lo más simple a lo complejo. La radiografía simple es una herramienta muy útil y con ella se pueden diagnosticar la mayoría de las alteraciones estructurales de la cadera (12).

RADIOGRAFÍA: La evaluación radiológica del paciente con coxalgia debe incluir las siguientes proyecciones de forma sistemática: radiografía AP, lateral Cross-Table, lateral en “posición de rana y Proyección de Dunn 45-90 grados (1), (18). 


A) Radiografía AP: Las estructuras a visualizar con esta proyección son:

- Profundidad del acetábulo (1).

- Cobertura de la cabeza femoral (1).

- Versión acetabular (1).

- Situación del centro de la cabeza (1).

B) Radiografía lateral Cross-Table: Se utiliza para valorar el “aspecto de la unión cabeza-cuello” (1).

C) Radiografía lateral en “posición de rana”: paciente en decúbito supino, la rodilla de la extremidad a explorar se encuentra flexionada 40o y la cadera en abducción de 45 grados (1).

D) Proyección de Dunn 45-90o: Es útil para valorar el cociente entre el relieve cervicocefálico anterior en relación al posterior (1).

14 Signos radiológicos de coxartrosis (1), (16):

- Estrechez del espacio articular. - Esclerosis subcondral.

- Quistes subcondrales. - Osteofitos marginales. - Geodas.

- Cuerpos libres intraarticulares.

ECOGRAFIA: Evalúa enfermedades reumatológicas de la articulación coxofemoral, permite examinar el contorno de la cabeza femoral, detecta fragmentos osteocartilaginosos intraarticulares (21).

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR: Valora lesiones del labrum, osteonecrosis, cuadros de choque femoroacetabular, lesiones del cartílago, anomalías de la unión cervicocefálica (21).

TOMAGRAFIA COMPUTARIZADA: Sirve para la planificación quirúrgica, ayuda a definir la anatomía de la articulación, anteversión o retroversión acetabular y el grado de deterioro articular (21).

2.2.5 VÍAS DE ABORDAJE DE ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

La Artroplastia total de cadera puede ser realizada por una variedad de abordajes quirúrgicos tanto anteriores como posteriores. Nuevos abordajes quirúrgicos para la cadera han sido descritos basados en abordajes antiguos que son modificados en la actualidad (8).

Los abordajes anteriores (laterales directos) se caracterizan por la capsulotomía anterior y la exposición del fémur proximal. En los abordajes posteriores se expone el fémur proximal mediante capsulotomía posterior. A continuación se mencionan los diferentes tipos de abordajes utilizados en general para cualquier reemplazo de cadera (8), (9):

15 1. Abordajes anteriores: 
 • Smith-Petersen. • Somerville. 2. Abordajes Anterolateral 
 • Smith-Petersen modificado 3. Abordaje Lateral: • Watson-Jones. • Harris. • Hardinge-Bauer. 4. Abordaje Posterolateral 
 • Gibson. 5. Abordaje Posterior: • Osborne. • Moore.

2.2.6 INDICACIONES PARA REEMPLAZO TOTAL DE CADERA

• La indicación principal para una Prótesis Total de Cadera (PTC) es la artrosis en etapa avanzada (1).

• La artrosis post traumática secundaria a fracturas y/o luxación del acetábulo y fémur proximal (1).

• La Osteonecrosis con colapso segmentario de la cabeza del fémur (1).

• Las fracturas desplazadas del cuello del fémur en pacientes mayores de 60 años (1). • Indicaciones menos frecuentes: tumores primarios o metastásicos de la articulación

16 2.2.7 COMPLICACIONES

Las complicaciones tempranas postoperatorias incluyen:

• Infección de la incisión (1).

• Trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar (1). • Dislocación (1).

Las complicaciones tardías:

• Osteolisis (1).

• Aflojamiento aséptico (1).

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