Los anticoagulantes orales (ACO) producen una inhibición de la vitamina K, que actúa sobre determinados factores de la coagu- lación vitamina K-dependientes: II, VII, IX, X, proteínas C y S. El control de la anticoagulación oral se realiza a través del tiempo de protrombina (TP)(MIR), que debe mantenerse entre 1,5 a 2 veces el valor control (para monitorizarlo se utiliza el INR -índice normalizado internacional del TP-).
Para simplificar, el INR tiene que estar entre 2-3 veces (MIR 98, 96; MIR 97, 34)excepto en caso de prótesis cardíacas mecáni- cas, anticoagulante lúpico o trombosis de repetición que estarán entre 2,5-3,5 ó 3-4.
En pacientes en tratamiento con ACO que estén excesivamente anticoagulados podemos encontrar un alargamiento tanto del TP como del TTPa (MIR).
Tratamiento
Los ACO tardan unos días en alcanzar la anticoagulación y, tras su suspensión, son necesarios unos días hasta alcanzar un tiempo de coagulación normal.
Cuando se inicia un tratamiento anticoagulante oral se admi- nistran conjuntamente durante unos días heparina y ACO, puesto que las heparinas actúan en horas. Cuando el ACO al- canza el nivel de anticoagulación esperado (INR óptimo) se retira la heparina (MIR).
En el caso de que un paciente anticoagulado deba someterse a una intervención con riesgo de sangrado:
- Intervención programada: suspender el ACO 3-4 días antes y sustituirlo por heparina (MIR 00F, 128).
- Intervención urgente: suspender ACO, administrar vitamina K y, si no se puede esperar las 6-8 horas, que tarda en hacer efecto ésta, administrar además plasma fresco congelado (aporta los factores de la coagulación vitamina K-dependientes que estaban inhibidos).
Hay muchos fármacos que pueden inhibir o potenciar el efecto de los anticoagulantes orales (AINEs, metronidazol, cotrimoxa- zol,...). Por ejemplo, la rifampicina y los anti-conceptivos orales inhiben la acción de los ACO (MIR).
Efectos secundarios
- Sangrado por exceso de actividad (es el más frecuente). - Necrosis cutánea: como consecuencia de la trombosis de ca- pilares en el tejido celular subcutáneo. Se observa con mayor frecuencia en individuos con déficit de proteína C y/o S(MIR). El antídoto es la vitamina K y, si existe sangrado activo o es una urgencia, se administra plasma fresco congelado.
Concepto
El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) puede tener dos objetivos diferentes:
- Sustituir la hemopoyesis del paciente por ser total o parcial- mente defectuosa, insuficiente o neoplásica.
- Permitir un tratamiento antineoplásico a dosis muy elevadas, que produciría una mielodepresión prolongada o definitiva.
Clasificación
- Según el tipo de donante se pueden distinguir varios tipos de trasplantes:
• Autogénico o autólogo: los progenitores hematopoyéticos son del propio paciente. Éstos se obtienen tras movilización con G-CSF, cuando el paciente está en remisión de su enfermedad. • Singénico: el donante y el receptor son genéticamente idénticos (ej., gemelos univitelinos).
• Alogénico:
- Donante emparentado: el donante y el receptor son gené- ticamente diferentes pero sus antígenos del sistema HLA son compatibles (ej., padre-hijo, hermano-hermana). Pri- mero se analiza el sistema HLA de los familiares para ver si hay alguno histocompatible y, si no se encuentra ninguno, se recurre a:
- Donante no emparentado: se localiza un donante no em- parentado en el registro internacional de donantes de pro- genitores hematopoyéticos que sea HLA compatible. Sistema HLA (en el cromosoma 6): pueden existir 4 haplo- tipos diferentes (dos del padre y dos de la madre). - Actualmente existe una modalidad de transplante alogé- nico -emparentado o no- en el que se utiliza acondiciona- miento reducido, buscando más un efecto inmuno- modulador que un efecto quimiotóxico. Son los "transplan- tes de intensidad reducida" o "Mini-alogénicos" que per- miten aumentar la edad del receptor ya que producen menos toxicidad sistémica. Actualmente están siendo muy utilizados para realizar transplante alogénico a pacientes mayores de 50 años.
TEMA 20
TRASPLANTE DE
PROGENITORES
HEMATO-
POYÉTICOS (TPH)
En los últimos años están preguntando cada vez más sobre este tema. Ya verás como es un tema sencillo.ENFOQUE MIR
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] TRANSFUSIÓN [- Según la procedencia de los PH: • Médula ósea.
• Sangre periférica.
• Cordón umbilical (MIR 02, 111; MIR 01, 104): presenta menor incidencia de enfermedad injerto contra huésped (EICH).
Indicaciones
- Enfermedades genéticas: talasemia mayor, drepanocitosis, inmunodeficiencias, síndrome de Blackfan-Diamond,... Sólo se podrán realizar trasplantes alogénicos.
- Enfermedades adquiridas: • Neoplásicas:
- Hematológicas: leucemias, linfomas, mieloma múltiple, síndromes mielodisplásicos,...
- Sólidas: tumores de células germinales, sarcoma Ewing. • No neoplásicas: aplasia medular grave, hemoglobinuria paroxística nocturna.
El tipo de trasplante (autólogo o alogénico) viene determinado por múltiples factores (edad, estado general, tipo enferme- dad,...). La edad máxima para el TPH suele ser 60-65 años, de- bido a la gran morbimortalidad que conlleva, pero siempre hay que individualizar cada caso.
Etapas del TPH
- Acondicionamiento: administración de altas dosis de qui- mioterapia, radioterapia o ambas, para eliminar las células ne- oplásicas del receptor, crear un espacio medular para los PH que se trasplantan e inmunodeprimir al paciente para que no presente un rechazo del injerto (en caso de alotrasplante). - Obtención de los PH:
• Autólogos: se obtienen previamente y conservan congela- dos hasta el día del trasplante (infusión).
• Alogénicos: se suelen obtener del donante el mismo día de la infusión.
- Infusión de los PH (a través de un catéter endovenoso, pre- via descongelación de los PH).
- Fase aplásica: se da tratamiento de soporte con transfusio- nes de hematíes y plaquetas. Se administran antibióticos y fac- tores de crecimiento granulocíticos -G-CSF- (MIR 97, 33)o granulomonocíticos -GM-CSF-, con muy buenos resultados en cuanto a la prevención de infecciones.
- Fase de recuperación hematológica: a los 10-14 días de la infusión pueden evidenciarse células hematopoyéticas en la médula ósea y comienza el ascenso de las cifras de leucocitos y plaquetas en sangre periférica.
Complicaciones
- Rechazo del injerto (sobre todo en las aplasias medulares). - Enfermedad injerto contra huésped (EICH): principal compli- cación del trasplante alogénico(MIR 03, 63), la celularidad inmunocompetente derivada del injerto produce un efecto an- titumoral (acción de los linfocitos T del injerto contra el recep- tor). Se trata con esteroides, ciclosporina y otros inmunosupresores. Ya que la EICH se debe a la acción de los linfocitos T del donante sobre el receptor, una forma de pre- venirlo es eliminar los linfocitos T del producto a transplantar (Depleción de células T del injerto). Dado que los linfocitos T del donante también destruyen a las células tumorales (efecto injerto contra tumor), en aquellos casos en los que no se con- sigue controlar la enfermedad tras el transplante alogénico, se pueden administrar linfocitos T del donante al receptor pos- transplante (Infusión de Linfocitos del Donante), buscando au- mentar el efecto injerto contra tumor (también suele aumentar la EICH). Puede ser de dos tipos:
• Aguda: afectación cutánea (la más frecuente, presentan eritema en palmas), digestiva (diarrea, dolor abdominal) y he- pática (elevación de enzimas hepáticas) (MIR 06, 111).
• Crónica: afectación de múltiples órganos con lesiones simi- lares a las observadas en las colagenopatías.
• En los pacientes trasplantados que presentan EICH son más frecuentes las curaciones por el efecto “injerto contra leuce- mia”, sobre todo en aquellos con leucemia mieloide crónica (MIR 97, 35). Se producen más recidivas de la enfermedad de base en el trasplante autólogo por ausencia de efecto in- munológico sobre la leucemia (MIR 07, 115; MIR 05, 111). - Infecciones: sobre todo durante el período de neutropenia. - Síndrome de obstrucción sinusoidal del hígado (antes lla- mada enfermedad venooclusiva hepática): consecuencia de la toxicidad hepática del tratamiento de acondicionamiento y del propio trasplante.
- Neumonitis intersticial (sobre todo en pacientes con EICH cró- nica).
La transfusión de hemoderivados es habitual en los pacientes he- matológicos. La transfusión de componentes sanguíneos está in- dicada únicamente para corregir déficits transitorios del transporte de oxígeno (concentrados de hematíes) o una reduc- ción de los componentes celulares o plasmáticos (factores de la coagulación).
Indicaciones
- Anemia aguda: está indicada la transfusión de concentra- dos de hematíes cuando la concentración de hemoglobina sea <7-8 g/dl, aunque en pacientes con peor tolerancia a la ane- mia hay que mantener cifras superiores de hemoglobina (Ej. >65 años, enfermedad respiratoria o cardiovascular,...). - Anemia crónica: la transfusión está indicada cuando la ane- mia sea sintomática o refractaria al tratamiento etiológico (MIR 03, 69). En pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo no está indicada la transfusión si Hb >7-9 g/dl. En estos casos hay que dar tratamiento para corregir la anemia (ej. hie- rro oral) (MIR 07, 118).
Efectos secundarios
- Inmediatos:• Reacción hemolítica aguda: esta es la complicación más grave ya que puede causar la muerte del paciente. Ocurre al trasfundir hematíes frente a los que el receptor tiene anti- cuerpos, generalmente frente al grupo ABO o Rh (Ejemplo: paciente grupo A que recibe sangre B). Se produce una he- mólisis inmediata y masiva que produce insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular diseminada. Clínicamente cursa con dolor lumbar, fiebre, escalofríos y hematuria, pos- teriormente oligoanuria y CID, shock y muerte (MIR 08, 118). El tratamiento se ha de realizar en UVI y precisa diálisis. • Reacción febril no hemolítica: es el efecto secundario más frecuente. No es grave. Tratamiento: antitérmico.
• Reacción alérgica: es la segunda más frecuente, especial- mente tras plasma o plaquetas. Cursa con eritema prurigi- noso que cede con antihistamínicos. En algunos casos raros se produce un shock anafiláctico, y en estos casos hay que descartar un déficit de IgA con anticuerpos anti-IgA en el re- ceptor.
• Otras: sepsis, lesión pulmonar aguda (muy rara pero muy grave, letal)…
- Tardíos:
• Infección: viral por VHC, VHB, VIH y transmisión de CMV.
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] TRANSFUSIÓN [ • Hemólisis retardadas.• Hemosiderosis postransfusional.
• EICH postransfusional en grandes inmunosuprimidos (de ahí la necesidad de radiar los componentes sanguíneos en algunos casos).
Pacientes con cáncer y anemia secundaria Pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis
Síndromes mielodisplásicos
En algunos pacientes que van a ser sometidos a cirugía, para facilitar la recuperación posterior o como alternativa a la transfusión
INDICACIONES DE TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA
(MIR 02, 115; MIR 01, 103)