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Aspectos que constituyen una patología

No existe una única conducta que transforme a una per- sona en alguien anormal. Esto constituye un problema para decidir la presencia de trastornos mentales. Sin embargo, existen ciertos elementos que señalan la mani- festación de una patología. Cuantos más de esos elemen- tos acumule una persona, más probable es que muestre algún tipo de desorden mental.

1. Sufrimiento: si una persona experimenta un sufri- miento psicológico, debemos inclinarnos a conside- rarlo como un indicador de patología. Las personas con depresión sufren, como también aquellas que tienen trastornos de ansiedad. ¿Y qué pasa con un paciente que tiene una manía? Puede que no esté sufriendo, y de hecho muchos de estos pacientes no quieren tomar medicamentos porque no desean per- der sus fases maniáticas. También es posible que usted tenga que examinarse mañana y eso le cause sufrimiento. Sin embargo, resultaría extraño conside- rar este sufrimiento como algo anormal. Aunque en muchas ocasiones el sufrimiento es un elemento patológico, nunca es una condición suficiente, ni tan siquiera necesaria para considerar que algo es pato- lógico.

2. Inadaptación: una conducta inadaptada suele ser un indicador de patología. Una persona con anorexia puede llegar a restringir su ingesta de comida hasta el punto de llegar a necesitar hospitalización. La per- sona con depresión quizá deje de ver a su familia y a sus amigos, y puede llegar a ser incapaz de trabajar durante semanas o meses. La conducta inadaptada interfiere con nuestro bienestar y con nuestra capa- cidad para disfrutar de nuestro trabajo y nuestras relaciones sociales. Pero no todos los trastornos implican una conducta inadaptada. Por ejemplo, un estafador o un asesino a sueldo tienen un trastorno de personalidad antisocial (véaseCapítulo 11). El pri- mero quizá sea un experto en conseguir que las per- sonas le proporcionen información sobre sus finanzas, mientras que el segundo puede ser perfec- tamente capaz de matar a alguien por dinero. ¿Se trata de conductas inadaptadas? Desde luego no para ellos, ya que esa es su forma de vida. Sin embargo, nosotros las consideramos anormales, ya que están socialmente inadaptadas.

3. Desviación: la palabra anormal significa literalmente «fuera de lo normal». Pero limitarse a considerar que una conducta estadísticamente poco frecuente es anormal no nos proporciona ninguna solución al pro- blema de definición. Los genios son estadísticamente

EL MUNDO QUE NOS RODEA

dolor, incapacidad, o pérdida de libertad. Además este síndrome no debe ser una mera respuesta cultural y espe- rable ante un acontecimiento determinado, como puede ser la muerte de un ser querido. Cualquiera que sea su causa, debe constituir una manifestación de una disfun- ción de la persona, ya sea de carácter conductual, psicoló- gico o biológico. No deben considerarse como trastornos mentales las conductas derivadas de los conflictos con la sociedad, a menos que éstos sean un síntoma de una dis- función como la que se acaba de describir (American Psy- chiatric Association, 2000, p. xxi).

Una característica llamativa de esta definición de los trastornos mentales que hace el DSM-4, es que no alude a las causas de trastorno mental. En otras palabras, la defini- ción pretende ser «ateórica». También descarta cuidadosa- mente, entre otras cosas, ciertas conductas más o menos cuestionables, pero admitidas socialmente, como un apesa- dumbrado (depresivo) cónyuge tras la muerte de su pareja. El texto del DSM-4 también es muy cuidadoso a la hora de afirmar que los trastornos mentales son siempre el pro-

ducto de «disfunciones», que a su vez siempre residen en los individuos y no en los grupos. No existen grupos mental- mente trastornados (aun cuando este concepto pudiera aplicarse cuando una parte importante de los miembros de ese grupo mostraran un trastorno mental).

Aunque goza de una amplia aceptación, la definición del DSM-4 de lo que es un trastorno mental no está exenta de críticas. Por ejemplo, dicha definición requiere que la conducta problemática sea «un síntoma o una disfunción de la persona» para ser calificada como un caso de trastorno mental (véase la Tabla 1.1). ¿Pero qué significa realmente eso? La conducta problemática no puede ser una «disfun- ción» en sí misma, dado que sería lo mismo que decir que los trastornos mentales se deben a trastornos mentales.

Tras identificar esta laguna en la definición, Jerome Wakefield (1992a, 1992b, 1997) ha propuesto la idea de trastorno mental como una «disfunción perniciosa». En el seno de este concepto, la noción de «daño» se define a los valores sociales (por ejemplo el sufrimiento, ser incapaz de trabajar, etc.), y la «disfunción» se interpreta por referencia www.ablongman.com/butcher12e ¿A qué nos referimos con la expresión conducta patológica?

poco frecuentes, pero eso no los convierte necesa- riamente en trastornados. Por otra parte, el retraso mental, que también resulta estadísticamente poco frecuente, sí se considera como una patología. Esto significa que definir lo que es patológico requiere hacer un juicio de valor. Si una cosa es estadística- mente rara y además indeseable, tiene más probabi- lidades de ser considerada como patológica que algo estadísticamente raro pero muy deseable (como ser un genio), o que algo indeseable pero estadística- mente frecuente (como la grosería).

4. Violación de las normas de la sociedad: todas las cul- turas tienen normas. Algunas de ellas están expresa- das en leyes, mientras que otras tienen un carácter menos explícito. Si bien muchas de las reglas socia- les resultan relativamente arbitrarias, tendemos a considerar que cuando una persona las infringe está mostrando una conducta anormal. Por supuesto, todo depende en gran medida de la magnitud de la infracción, así como de lo habitual que puede resul- tar socialmente violar esa norma. Por ejemplo, la mayoría de nosotros hemos aparcado alguna vez en doble fila. Esta infracción de una norma resulta tan habitual que no la consideramos como una conducta anormal. Sin embargo, si una madre ahoga a sus hijos en la bañera, inmediatamente pensamos que se trata de una conducta anormal.

5. Incomodidad social: cuando una persona infringe una regla social, quienes le rodean pueden experimentar una sensación de incomodidad. Por ejemplo, imagine que vuelve a su casa en autobús y que aparte de usted el único ocupante es el conductor. Pero en una

parada sube otro pasajero y a pesar de que dispone de un montón de asientos vacíos, se sienta junto a usted. ¿Cómo se sentiría? De manera similar, ¿cómo se sentiría si una persona a la que sólo hace cuatro minutos que conoce empieza a contarle sus proyec- tos para suicidarse? A menos que usted sea un psi- cólogo que trabaja en un centro de intervención de crisis, probablemente considere que se trata de una conducta anormal.

6. Irracionalidad e imprevisibilidad: como ya se ha dicho, esperamos que las personas se comporten de una manera determinada. Si bien un toque de inconfor- mismo puede añadir algo de chispa a la vida, llega un momento en que la conducta excesivamente poco ortodoxa se considera como algo anormal. Por ejem- plo, si la persona que está sentada junto usted de repente empieza a gritar obscenidades sin dirigirse a nadie en concreto, usted probablemente considerará que está realizando una conducta anormal. Se trata de algo impredecible y sin sentido. El habla desordenada y la conducta desorganizada de los pacientes con esqui- zofrenia (véaseCapítulo 14) suele ser irracional. Tales conductas son también el sello característico de la fase maníaca de un trastorno bipolar. Sin embargo, quizá el factor más importante sea nuestra impresión de si esa persona es capaz o no de controlar su conducta. En efecto, probablemente no nos alarmemos en absoluto si nuestro compañero de habitación comienza a recitar fragmentos de Fuente Ovejuna si sabemos que parti- cipa en esa obra de teatro. Sin embargo, si lo descubri- mos revolcándose en el suelo mientras recita a Shakespeare, puede que nos planteemos pedir ayuda.

a algún tipo de mecanismo subyacente que no funciona de acuerdo con su «objetivo» (supuestamente evolutivo) (véase Clark, 1999). Más en concreto Wakefield ha sugerido que

Un trastorno mental es una condición mental que (a) provoca un malestar o una incapacidad significativa, (b) no es una mera consecuencia esperable de un aconte- cimiento determinado, y (c) supone una manifestación de una disfunción mental (1992a, p. 235).

Si bien esta definición pasa por ser una mejora del texto original, todavía quedan en ella diversos problemas de carácter lógico y filosófico (por ejemplo Lilienfeld y Marino, 1995). De hecho, ha generado una gran cantidad de debates (Lilienfeld y Marino, 1999, Richters y Hinshaw, 1999; Spitzer, 1999; Wakefield, 1999 a,b). Si bien una discu- sión pormenorizada de este tema nos llevaría muy lejos del objetivo de este capítulo, baste decir que la deficiencia más llamativa de esa definición destaca por su obviedad: para la mayoría de los trastornos no se ha identificado con preci- sión un «mecanismo defectuoso». De hecho, imaginar que algún día seamos capaces de encontrar una disfunción sub- yacente y presumiblemente biológica para cada uno de los 300 diagnósticos del DSM-4, parece realmente exagerado. Puede que efectivamente algunos trastornos mentales pro- cedan de una disfunción de carácter biológico, pero en otros casos los problemas quizá tengan más que ver con algún tipo de adaptación a circunstancias ambientales patológicas, tales como el abuso o el maltrato infantil. Una vez más la expresión trastorno mental desafía una definición simple y contundente.

Pese a la frustración que conlleva intentar establecer con claridad nociones como malestar y disfunción, e intentar alcanzar un consenso respecto a lo que se consi- dera un trastorno mental, resulta evidente que necesita- mos avanzar en la investigación clínica y en el tratamiento de nuestros pacientes. No es posible esperar hasta que los expertos hayan solventado todos y cada uno de los detalles que enturbian estos temas, para comenzar a explorar la naturaleza, el origen y la mejor forma de tratar una gran

cantidad de trastornos. En última instancia, cualquier definición de anormalidad o de trastorno mental tendrá algo de arbitraria, y la definición del DSM-4 no constituye una excepción. Se trata de un manual en constante evolu- ción. Es necesario reflexionar mucho sobre ciertos temas cuya resolución desembocará en la quinta edición (por ejemplo, Widiger y Clark, 2000). De la misma manera que nuestra propia concepción de lo que es un trastorno va cambiando y evolucionando, así lo hace también el manual (para más información sobre el mismo, véase el Capítulo 4).

Aspectos culturales

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