5. RESULTADOS
5.1. Estudio descriptivo de la población de donantes y receptores de injertos marginales
5.1.1. Características de los injertos marginales y descripción del perfil de donante marginal
Se incluyeron en el análisis un total de 214 injertos considerados marginales. El 37,4% (80/214) procedieron de donantes locales mientras el 62,6% (134/214) fueron importados de otros centros extractores. Respecto al tipo de donante, el 92,5% de los donantes locales fueron DCE y el 7,5% (6/80) fueron DA. En el grupo de donantes importados, el 88,8% (119/134) fueron DCE y el 11,2% (15/134) fueron DA. No se encontraron diferencias significativas en el tipo de donación en función del origen del donante (Tabla 16).
La procedencia de los injertos importados fue heterógenea. Las principales Comunidades Autónomas (CCAA) que aportaron injertos fueron: Castilla y León con el 30,6% (41/134), seguida de la Comunidad de Madrid con el 22,4% (30/134) y Galicia con el 14,2% (19/134) (Fig.28).
Tabla 16. Distribución de los donantes marginales aceptados en función del origen del donante y el tipo de donación
Origen del donante
Locales Importados P DCE 74 (92,5) 119 (88,8) 0,379 DA 6 (7,5) 15 (11,2) Total 80 134 214 Número absoluto, (%)
88
Fig.28. Distribución de los injertos importados por CCAA.
- Causa de muerte del donante.
En DCE las causas de muerte se distribuyeron de forma similar en donantes locales e importados, solo encontrando diferencias estadísticamente significativas en las muertes por TCE. La muerte por TCE ocurrió en el 2,7% (2/74) de los donantes locales, mientras que en los donantes importados ocurrió en el 12,6% (15/119). La principal causa de muerte ambos grupos fue el ACV, representando el 83,9% de las causas de donación (Tabla 17).
Tabla 17. Causa de muerte de los DCE. Origen del donante
Causa de donación
en DCE. Locales Importados Total P
ACV isquémico 6 (8,1) 15 (12,6) 21 (10,9) 0,329 ACV hemorrágico 59 (79,7) 82 (68,9) 141 (73,7) 0,099 Traumatismo craneoencefálico (TCE) 2 (2,7) 15 (12,6) 17 (8,8) 0,018*
Anoxia cerebral tras
PCR 7 (9,5) 5 (4,2) 12 (6,2) 0,138 Otros 0 (0,0) 2 (1,7) 2 (1,0) 0,525 Total 74 119 193 Número absoluto, (%) 41 30 19 101076 5 21 111
Origen de los injertos importados
C.León Madrid Galicia Andalucía C.Mancha Canarias Extremadura C.Valenciana P.Vasco Aragón R.Murcia Asturias Cataluña
89
En cuanto a los tipos de DA, el 100% (6/6) donantes locales fueron DA tipo III. De los donantes importados, el 66,6 % fue DA tipo II (10/15) y el 33,3% DA tipo III (5/15). Dentro de la DA tipo II, la mayoría fue tipo IIa, solo habiendo un caso de donación tipo IIb
(Tabla 18).
Tabla 18. Distribución de la DA según la clasificación de Maastricht modificada de Madrid.
Origen del donante
Tipo de DA Locales Importados Total P
II 0,012* - IIa 0 (0,0) 9 (60,0) 10 (47,6) - IIb 0 (0,0) 1 (6,6) III 6 (100,0) 5 (33,3) 11(52,4) Total 6 15 21 Número absoluto, (%)
- Características del proceso de donación en asistolia y técnicas de preservación in
situ/extracción utilizadas.
Por la particularidad de este tipo de donación, donde las características del proceso de donación y el tipo de preservación in situ empleadas pueden influir en los resultados funcionales de los injertos, se detallan a continuación ambos puntos.
En la DA tipo II, el tiempo mediano que transcurrió desde la PCR hasta el inicio de la RCP fue de 7,5 minutos (RIQ: 0-12). El TIC mediano fue de 126 minutos (RIQ: 123-145). Los detalles se pueden observar en la tabla 19.
Tabla 19. Tiempo en minutos del proceso de donación en los donantes tipo II de Maastricht.
Min Max Mediana RIQ PCR-inicio de
RCP 0 15 7,5 0-12 Isquemia
caliente 117 147 126 123-145
En DA tipo III, se observó un tiempo mediano de TIC funcional de 11, 5 minutos (RIQ: 7-16) y un TIC total mediano de 19 minutos (RIQ: 12-22) (Tabla 20).
90
Tabla 20. Tiempo en minutos del proceso de donación en los donantes tipo III de Maastricht.
Min Máx Mediana RIQ TIC funcional 6 20 11,5 7-16
TIC total 10 26 19 12-22
Respecto al tipo de preservación abdominal, en la DA local se empleó la PAN en el 100% de los casos (6/6). Por el contrario en la DA importada predominó la PAH como técnica de preservación abdominal in situ, representado el 66,6% de los casos (10/15) (Tabla 21 y Fig.29). Atendiendo al tipo de donación, en la DA tipo II predominó la PAH como técnica de preservación, representado el 80% de los casos (8/10). En la DA tipo III el 54,5% (6/11) de los injertos recibieron una PAN como técnica de preservación, siendo ésta la técnica predominante (Tabla 22).
Tabla 21. Tipo de preservación abdominal in situ empleada en función del origen del donante.
Origen del Donante
Locales Importados Total P PAH 0 (0,0) 10 (66,7) 10 (47,7) 0,012* PAN 6 (100,0) 1 (6,7) 7 (33,3) 0,000* Doble balón 0 (0,0) 1 (6,7) 1 (4,7) 1,000 ESR 0 (0,0) 3 (20,0) 3 (14,3) 0,526 Total 6 15 21 Número absoluto, (%).
Fig.29. Distribución del tipo de preservación abdominal en injertos de DA locales e importados. 10
7 1
3
Preservación abdominal in situ
91
Tabla 22. Tipo de preservación abdominal in situ empleada en función del tipo de asistolia.
Tipo II Tipo III Total P
PAH 8 (80,0) 2 (18,2) 10 (47,6) 0,009* PAN 1 (10,0) 6 (54,5) 7 (33,3) 0,063 Doble balón 0 (0,0) 1 (9,1) 1 (4,8) 1,000 ESR 1 (10,0) 2 (18,2) 3 (14,3) 1,000 Total 10 11 21 Número absoluto, (%).
A pesar del bajo número de injertos procedentes de DA en nuestro centro, lo que limita cualquier análisis de datos, parece observarse una tendencia a un aumento de la PAN en los dos últimos años del estudio (2016 y 2017), Fig.30.
Fig.30. Evolución temporal de las técnicas de preservación abdominal en los injertos procedentes de DA
locales e importados en HRyC.
- Características anatómicas del injerto y perfusión en cirugía de banco. Lateralidad del injerto.
El 48,6% (39/80) de los injertos locales fueron derechos y el 51,3% (41/80) izquierdos. El 59,7 % (80/134) de los injertos importados fueron derechos y el 40,3% izquierdos (54/134). No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la lateralidad del injerto en función de su origen (Tabla 23).
0 2 4 6 8 10 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Núm er o a bso luto Año
Evolución temporal de las técnicas de preservación
abdominal in situ
92
Tabla 23. Lateralidad de los injertos en función del origen del donante. Origen del donante
Locales Importados Total P Derecho 39 (48,6) 80 (59,7) 119 (55,6)
0,092
Izquierdo 41 (51,3) 54 (40,3) 95 (44,4)
Total 80 134 214
Número absoluto, (%).
Número de arterias y existencia de parche.
La distribución del número de arterias por injerto fue la siguiente: en los donantes locales, el 77,5% (62/80) tuvieron una única arteria y el 22,5% (18/80) dos; en los donantes importados, el 82,1% (110/134) tuvieron una única arteria, el 8,9% (19/134) dos y el 2,3% (5/134) tuvieron 3 arterias (Tabla 24).
El 75,0% (60/80) de los injertos locales tuvieron arterias con parche y el 76,1% de los importados (102/134) (Tabla 25).
Tabla 25. Existencia de parche arterial en función del origen del injerto. Origen del donante
Locales Importados Total P Existencia
de parche 60 (75,0) 102 (76,1) 162 (75,7) 0,853
Número absoluto, (%).
Tabla 24. Número de arterias por injerto en función de su origen. Origen del donante
N⁰ Arterias Locales Importados Total P 1 62 (77,5) 110 (82,1) 172 (80,4) 0,478
2 18 (22,5) 19 (8,9) 37 (17,3) 0,091
3 0 (0,0) 5 (2,3) 5 (2,3) 0,160
Total 80 134 214
93
Número de venas y alargamiento de la vena con parche de vena cava.
La distribución del número de venas por injerto fue la siguiente: en los donantes locales, el 99,6% (75/80) tuvieron una única vena y el 6,3% (5/80) dos; en los donantes importados, el 91,8 %(123/134) tuvieron una única vena, el 3,7% (8/134) dos y el 1,4% (3/134) tuvieron 3 (Tabla 26).
El 42,5% (34/80) de los injertos locales y el 46,3% (62/134) de los importados presentaron un alargamiento de la vena renal derecha del injerto con parche de vena cava (Tabla 27).
Tabla 26. Número de venas por injerto en función de su origen. Origen del donante
N⁰ Venas Locales Importados Total P 1 75 (93,6) 123 (91,8) 198 (92,5) 0,488
2 5 (6,3) 8 (3,7) 13 (6,1) 0,934
3 0 (0,0) 3 (1,4) 3 (1,4) 0,294
Total 80 134 214
Número absoluto, (%).
Tabla 27. Alargamiento con parche de vena cava en función del origen del injerto.
Origen del donante
Locales Importados Total P Alargamiento
con parche de vena cava
34 (42,5) 62 (46,3) 96 (44,9) 0,592
Número absoluto, (%).
Soluciones de preservación utilizadas.
Como se comentó en el apartado de Material y Métodos (MyM) las soluciones de preservación utilizadas durante la extracción, perfusión en banco y preservación en frío fueron variables entre centros. Las más utilizadas han sido: UW, HTK y Celsior; predominando este último en nuestra población de injertos. En la tabla 28 se exponen las soluciones de preservación empleadas.
94
Tabla 28. Soluciones de preservación empleadas en injertos locales e importados.
n Frecuencia (%) Celsior 177 82,7 UW 21 9,8 HTK 14 6,5 Eurocollins 2 0,9 Total 214 100,0
Características de la perfusión en cirugía de banco renal.
El 98,7% (79/80) de los injertos locales y el 96,3% (129/134) tuvieron una buena perfusión durante la cirugía de banco renal (Tabla 29).
Tabla 29. Perfusión del injerto en banco. Origen del donante
Locales Importados Total P Alterada 1 (1,3) 5 (3,7) 6 (2,8)
0,287
Normal 79 (98,7) 129 (96,3) 208 (97,2)
Total 80 134 214 (100,0)
Número absoluto, (%).
- Detalles de la técnica quirúrgica. Localización del implante.
En el 98,1% (210/214) de los casos se realizó un TR heterotópico en fosa iliaca, predominantemente en el lado derecho. Solo se realizaron 4 casos de trasplante ortotópico (4/214: 1,9%).
Ureteroneocistostomía:
En el 88,3% de los casos (189/214) se empleó la técnica de Barry y en el 6,1% (13/214) la de Taguchi. Esta última se dejó de realizar en 2014 por una mayor incidencia de complicaciones en el postoperatorio, fundamentalmente en forma de hematuria. En los 4 casos de trasplante ortotópico se realizó una anastomosis pieloureteral a la vía nativa del paciente. Se realizaron 5 trasplantes en pacientes con derivaciones urinarias (4 tipo conducto ileal y 1 reservorio ileocecal) (Tabla 30).
95
Tabla 30. Técnicas de implante ureteral empleadas. n Frecuencia (%) Extravesicales - Barry 189 88,3 - Taguchi 13 6,1 Trasplante ortotópico: anastomosis pieloureteral 4 1,9 Derivaciones urinarias: anastomosis uretero- intestinal. 5 2,3 Otras 3 1,4 Total 214 100,0
Las características basales de los donantes en función de su origen se describen a continuación: - Edad:
La edad de los donantes locales fue inferior a la edad de los donantes importados (64,9 vs 75,8 años). Las diferencias fueron estadísticamente significativas.
En la siguiente gráfica se muestra la distribución de la edad (Fig.31):
Fig.31. Histograma de frecuencias de la distribución de la edad de los donantes en función de su origen.
0 10 20 30 20 40 60 80 100 20 40 60 80 100 LOCALES IMPORTADOS F re cu e n ci a
96
- Sexo:
La distribución por sexo fue similar en ambos grupos de donantes, con un leve predominio de varones en ambos grupos (52,5% de varones en donantes locales y 54,9% en importados).
- HTA:
El 71,3% (57/80) de los donantes locales y el 66,2% (86/134) de los importados eran hipertensos, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre grupos.
- DM:
El 36,3% (29/80) de los donantes locales y el 26,2% (34/134) de los importados eran diabéticos. - Índice de Masa Corporal (IMC):
El IMC se distribuyó de forma similar en ambos grupos, con una mediana de 27,5 en los donantes locales
y de 28,1 en los importados. La distribución del IMC se muestra en el siguiente histograma (Fig.32).
Fig.32. Histograma de frecuencias de distribución del IMC de los donantes en función de su origen.
- Creatinina terminal:
Las cifras de creatinina sérica terminal fueron similares en ambos grupos, con una mediana de 0,7 mg/dL en los donantes locales y de 0,8 mg/dl en los importados. La distribución de la creatinina terminal se muestra en el siguiente histograma (Fig.33).
0 10 20 30 20 30 40 50 20 30 40 50 LOCALES IMPORTADOS F re cu e n ci a IMC
97
Fig.33. Histograma de frecuencias de distribución de la creatinina terminal según el origen del donante.
- TIF:
Los injertos importados tuvieron mayor TIF que los locales, con una media de 17,3 frente a 15,6 horas. Las diferencias fueron estadísticamente significativas. En el siguiente histograma se muestra la distribución de los TIF (Fig.34).
Fig.34. Histograma de frecuencias de distribución de los tiempos de isquemia fría totales en función del origen
del injerto. 0 10 20 30 40 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 LOCALES IMPORTADOS F re cu e n ci a Creatinina Terminal (mg/dL) 0 10 20 30 40 0 10 20 30 0 10 20 30 LOCALES IMPORTADOS F re cu e n ci a
98
- Tiempo de PHM y tiempo relativo de PHM:
Los injertos locales tuvieron un mayor tiempo de PHM que los importados, con una mediana de 14,5 frente a 7,3 horas. Las diferencias fueron estadísticamente significativas, lo cual es lógico si atendemos al tipo de preservación: como se comentó en MyM, los injertos locales se preservan de forma completa en máquina, mientras que en los importados la PHM es solo parcial, con un tiempo previo de PEF. En el siguiente histograma se muestra la distribución del tiempo de PHM (Fig.35).
Fig.35. Histograma de frecuencias de la distribución del tiempo de PHM en función del origen del injerto.
En cuanto al tiempo relativo de PHM (tiempo de PHM/TIF) fue mayor en los injertos locales que los importados, con una mediana de 0,90 frente a 0,41. En el siguiente histograma se muestra la distribución del tiempo relativo de PHM (Fig.36).
Fig.36. Histograma de frecuencias de la distribución del tiempo relativo de PHM en función del origen del
injerto. 0 10 20 30 0 10 20 30 0 10 20 30 LOCALES IMPORTADOS F re cu e n ci a Tiempo de PHM (horas) 0 10 20 30 0 .5 1 0 .5 1 LOCALES IMPORTADOS F re cu e n ci a Tiempo Relativo de PHM
99
- GS:
El porcentaje de GS en la biopsia fría preimplante fue similar en ambos grupos, con una mediana del 7% en los injertos locales y del 8% en los importados. En la siguiente gráfica se muestra la distribución de la GS (Fig.37).
Fig.37. Histograma de frecuencias de la distribución del % de GS en función del origen del injerto.
En general, las características basales fueron similares en ambos grupos. Solo se encontraron diferencias en la edad (los donantes locales fueron más jóvenes) y como es lógico pesar, los donantes importados presentaron un TIF más prolongado que aquéllos de origen local. Lo mismo ocurre con el tiempo total de PHM y el tiempo relativo de PHM donde los injertos locales son conectados a la máquina inmediatamente después de su preparación en banco (por este motivo el tiempo relativo en máquina no es del 100%). La tabla 31, resume las características basales de los donantes.
0 10 20 30 40 0 20 40 60 0 20 40 60 LOCALES IMPORTADOS F re cu e n ci a Glomeruloesclerosis (%)
100
Tabla 31. Características basales de los donantes.
Locales Importados P
N 80 134
EDAD años; Mediana
(RIQ) 64,9 (58,6-77,7) 75,8 (68,4-81,2) 0,000* Sexo (Varón/Mujer) n, (%) 42 (52,5)/ 38 (47,5) 73 (54,9)/ 60 (45,1) 0,735
HTA n, (%) 57 (71,3) 86 (66,2) 0,442
DM n, (%) 29 (36,3) 34 (26,2) 0,121
IMC, Mediana (RIQ) 27,5 (24,7-29,4) 28,1 (25,7-29,7) 0,276
Cr terminal (mg/dL),
Mediana (RIQ) 0,7(0,6-1,0) 0,8 (0,6-1,0) 0,182 TIF (horas), Media, IC
95% 15,6 (14,6- 16,6) 17,3 (16,6-17,9) 0,000* Tiempo relativo de PHM, Mediana (RIQ) 0,90(0,88-0,95) 0,41(0,30-0,58) 0,000* Tiempo de PHM, Mediana(RIQ) 14,5 (12,2-17,0 ) 7,3 (5,2-10,2) 0,000* % GS ; Mediana (RIQ) 7,0 (2,6-11,0) 8,0 (4,0-11,0) 0,249
- Serologías de donantes y receptores. “Mismatch” o desequilibrios entre las serologías de
donantes y receptores.
Se han analizado los “mismatch” o desajustes entre serologías de donantes y receptores, cuando la serología de los primeros es positiva y la segunda negativa. El “mismatch” entre donantes y receptores fue del 0% para VHC, VHB y VIH y del 6,1% en el caso de CMV (Tabla 32).
Se realizó profilaxis con Vanganciclovir durante 3 meses en este 6,1% de receptores con “mistmach” para CMV. Igualmente recibieron profilaxis todos los receptores que recibieron terapia de inducción con timoglobulina o tratamiento para RA.
101
Se aceptó un solo injerto con serología positiva para VHC en un receptor que también presentaba serología positiva.
Tabla 32. Serologías de donantes y receptores y proporción de receptores con “mismatch” serológico. Serología
positiva Donante Receptor “Mismatch”* VHC 1 (0,5) 15 (7,01) 0 (0,0)
VHB 0 (0,0) 5 (2,3) 0 (0,0)
VIH 0 (0,0) 2 (0,9) 0 (0,0)
CMV 147 (68,7) 175 (81,8) 13 (6,1)
Número absoluto, (% con respecto al total de injertos)
- Incompatibilidad o “mismatch” HLA donantes y receptores.
La mediana de incompatibilidades HLA fue de 7 (RIQ: 5-8) tanto para donantes y receptores locales como para importados, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas (p= 0,475). De forma similar, ocurrió con las incompatibilidades HLA-DR, con una mediana de 2 (RIQ: 1-2), tanto para donantes- receptores locales como importados y con la incompatibilidad HLA-BA, con una mediana de 3 (RIQ: 3-4), sin encontrarse tampoco diferencias estadísticamente significativas (p=0,167, p=0,365; respectivamente). La distribución de las incompatibilidades HLA en función del origen del donante puede verse en las figuras 38,39 y 40.
Fig.38. Histograma de frecuencia de la distribución de las incompatibilidades HLA en función del origen del
injerto. 0 50 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 LOCALES IMPORTADOS F re cu e n ci a Incompatibilidades HLA
102
Fig. 39. Histograma de frecuencias de la distribución de la incompatibilidad DR en función del origen del donante.
Fig. 40. Histograma de frecuencias de la distribución de la incompatibilidad BA en función del origen del donante.