CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA (CMA) 1 Historia de la CMA

Los orígenes de la CMA hay que buscarlos a principios del siglo XX, en el año 1909 en el que James H. Nicoll publicó un trabajo, con los resultados de una experiencia llevada a cabo desde el año 1899 en el Glasgow Royal Hospital for Sick Children, en el que se trataron quirúrgicamente y de forma ambulatoria hasta un total del 8988 niños135.

Posteriormente en 1919, el anestesiólogo R.M. Waters en Iowa136 (Estados Unidos) , abrió un centro sin ninguna vinculación hospitalaria, en el que trataba casos de cirugía menor y estomatología. Este centro fue el pionero de las posteriores y modernas unidades independientes de CMA. En 1955, Farguharson (Edinburgo) operó a 485 adultos con anestesia local de forma ambulatoria.

El primer programa moderno de CMA se llevó a cabo en 1961 en el Butterworth Hospital de Grand Rapids (Michigan), y al año siguiente en la Universidad de California (Los Angeles). Pero la consagración definitiva de este tipo de cirugías fue la creación y apertura de un centro llamado “Surgicenter”, en Phoenix (Arizona) en 1969137. Se trataba de la primera unidad independiente

por completo y autosuficiente de CMA. Representó una innovación en la asistencia sanitaria de los EEUU, demostrándose que un centro totalmente independiente de un hospital podía prestar una asistencia de igual calidad pero con un coste menor.

La expansión de la CMA ha sido muy desigual en los distintos países de Europa y EEUU. En EEUU, con un sistema sanitario primordialmente privado, se produjo una gran eclosión en el desarrollo de este tipo de unidades privadas e independientes de los hospitales para realizar cirugía ambulatoria. Por el contrario, en los países de Europa, con sistemas sanitarios predominantemente públicos, tuvo un desarrollo mucho más lento y desigual.

La CMA comienza su desarrollo en España en los inicios de los años 90 con alguna experiencia previa aislada. Rivera138 en 1988, publicó el primer trabajo sobre resultados de CMA. En España la CMA se introdujo en 1989 con el I Simposio sobre Cirugía Ambulatoria celebrado en Toledo. Fue en 1990 cuando se creó en Barcelona, en el Hospital de Viladecans, la primera unidad autónoma de CMA. En 1992 se creó la primera unidad de CMA en el hospital de Toledo y en ese mismo año tuvo lugar el Primer Congreso Nacional de Cirugía Ambulatoria en España. A partir de aquí se fundó en 1994 la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA). Desde entonces han ido creándose nuevas unidades. En 1999 se publicó el primer manual de anestesia y CMA. Sierra139, uno de los precursores de esta modalidad asistencial en España, publicó en 2001 una recomendable revisión del desarrollo de la CMA en España, a los 10 años de la puesta en funcionamiento de la pionera unidad de Viladecans.

La unidad de CMA del Hospital de Sant Pau se creó en el año 2005, como una unidad integrada dentro del hospital general.

El auge de la CMA, un modelo organizativo óptimo y multidisciplinar, es plurifactorial y se puede resumir en los siguientes puntos:

§ La CMA reduce los costes hospitalarios entre un 25-75%.

§ La CMA produce menos trastornos al enfermo y a la familia por la no necesidad de cambio de residencia.

§ La mayor eficacia de la CMA disminuye la lista de espera quirúrgica.

§ La CMA disminuye las infecciones hospitalarias y las complicaciones respiratorias.

§ También hay factores sanitarios que influyen en el desarrollo de la CMA, como son las nuevas técnicas anestésico-quirúrgicas, el cambio de actitud de los profesionales y una menor posibilidad de yatrogenia nosocomial.

Estamos en un momento en que la CMA ha adquirido un papel muy importante en la gestión sanitaria de los hospitales y es una de las pocas innovaciones organizativas a nivel hospitalario. Indicadores como la tasa de ambulatorización nos aportan una gran información a cerca del nivel de funcionamiento global de un centro hospitalario y del sistema sanitario en general. En la actualidad la tasa global de ambulatorización no supera el 40% (según datos oficiales del Ministerio de Sanidad 2010), cuando en realidad más del 70% de los procedimientos (hasta el 90% en algunas especialidades) podrían realizarse en CMA140,141. Agilidad, gestión, ahorro, calidad, protocolización, seguridad, etc. son conceptos inexorablemente unidos a la CMA, que en tiempos de crisis cobran, si cabe, mayor importancia10.

3.2. Definición y criterios de inclusión en cirugía ambulatoria37

Se denomina cirugía ambulatoria a la práctica de procedimientos quirúrgicos en pacientes que el mismo día de la intervención quirúrgica vienen de su domicilio y vuelven a él, después de un período de observación y control.

La cirugía ambulatoria puede clasificarse en:

a) Cirugía Menor ambulatoria (Cma). Comprende aquellas intervenciones que se realizan con anestesia local y en las que se produce el alta inmediata.

b) Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). Es un modelo de asistenica sanitaria donde se realizan procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos de complejidad media bajo anestesia general, ALR o local, con o sin sedación, con cuidados postoperatorios mínimos, que no necesitan ingreso hospitalario.

Los términos de cirugía sin ingreso (CSI) y cirugía ambulatoria son sinónimos de cirugía mayor ambulatoria.

Davids en 1987142_{, clasificó las cirugías en función del postoperatorio.}

De tal forma, que las cirugías grado I, serían de cirugía menor mientras que serían cirugía mayor los grados II (CMA), III y IV (Tabla 9).

Tabla 9. Criterios de Davis142

Tipo I Intervenciones que pueden practicarse en la consulta con anestesia local y no requieren ningún cuidado especial en el postoperatorio

CIRUGÍA MENOR Tipo II Intervenciones que pueden realizarse con anestesia local,

regional, general o con sedación y que requieren cuidados postoperatorios específicos, pero no intensivos ni

prolongados y la analgesia, si hace falta, es de tipo oral CIRUGÍA MAYOR Tipo III Los que requieren cuidados prolongados del entorno

hospitalario en el postoperatorio.

Tipo IV Los que requieren cuidados muy especializados o críticos en el postoperatorio.

Hay diferentes unidades de CMA, dependiendo de su localización física respecto al hospital y de su dependencia o no administrativa de éste: unidad integrada, unidad separada, unidad satélite o unidad free- standing37_.

Los criterios de selección tradicionales en CMA se relacionan con el paciente y su comorbilidad, con la intervención quirúrgica a la que va a ser sometido y con su entorno social:

1. Paciente

§ Tiene que querer participar voluntariamente. § Ser cooperador.

§ Ser capaz de asumir las molestias y el dolor postoperatorio. § Entender con claridad las prescripciones verbales y

escritas.

§ Comprometerse a no conducir vehículos, ni maquinaria durante 24-48 horas.

§ No precisar preparación preoperatoria compleja. 2. Patología asociada (tabla 10)

§ ASA 1 (paciente sano) ó 2 (paciente con proceso sistémico leve)

§ ASA 3 (paciente con proceso sistémico grave no incapacitante) estables desde el punto de vista médico, valorando conjuntamente su patología asociada, la técnica anestésica y la intervención quirúrgica a realizar.