Se ha planteado que la complejidad clínica de los pacientes puede estar influida por la presencia de diferentes enfermedades multifactoriales que comparten los mismos factores de riesgo, tanto genéticos como ambientales, que a su vez son el resultado de la interacción de otros factores. En este sentido se ha considerado que la comprensión de la comorbilidad y de la implicación de factores de riesgo multifactoriales puede ser importante en el tratamiento de pacientes complejos (187).
Algunos de los modelos de la práctica clínica actual y de la investigación están basados en modelos de enfermedad única. La interacción de estados patológicos y su implicación en la salud y el estado funcional ha sido considerada especialmente relevante, por ejemplo, en pacientes ancianos (188,189).
Varios conceptos se han introducido recientemente en los estudios científicos y epidemiológicos para el análisis de la vulnerabilidad y de los factores de riesgo asociados: la comorbilidad, la fragilidad y la discapacidad (190).
A continuación se desarrollan algunos aspectos del concepto de fragilidad con la finalidad de ilustrar la importancia de la coexistencia de múltiples estados patológicos en el contexto de la complejidad clínica y se exponen algunos aspectos que se han considerado
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relevantes sobre las relaciones de la fragilidad con la comorbilidad, con la discapacidad y con factores de tipo psicosocial.
2.3.3.1. Fragilidad, comorbilidad y discapacidad
Se han dado múltiples definiciones y se han generado diferentes modelos conceptuales de la fragilidad, lo que ha dado lugar a dificultades en la elección de los componentes incluidos para su valoración (191-194).
J.P. Slaets definió la fragilidad como la expresión de riesgos que son el resultado de la acumulación de déficits a nivel fisiológico asociados con la edad o la enfermedad y que afectan a múltiples sistemas fisiológicos (187).
En este sentido, la fragilidad se ha caracterizado frecuentemente por la presencia de la afectación en múltiples sistemas fisiológicos (192,193,195,196).
Diferentes autores han estudiado los cambios a nivel de distintos sistemas fisiológicos como el sistema endocrino y el sistema inmune en relación con la fragilidad (193,194,196). Se han encontrado, por ejemplo, asociaciones entre los niveles aumentados de proteína C reactiva y bajos de 25-hidroxivitamina C en pacientes frágiles (197,198). Otras moléculas implicadas en la respuesta inflamatoria como la velocidad de sedimentación o la interleuquina-6 han sido relacionadas con la discapacidad y la mortalidad en pacientes ancianos (197,198).
Sin embargo, se ha planteado que aunque la fragilidad pueda ser más prevalente en pacientes ancianos o en aquellos que presentan múltiples afectaciones somáticas ésta puede estar presente de forma independiente respecto de la edad, la disfuncionalidad y la enfermedad, constituyendo un proceso fisiológico que abarca a múltiples sistemas (194,199).
En este sentido, se ha planteado que dado que el proceso de envejecimiento es diferente de un individuo a otro por razones genéticas y ambientales, la fragilidad se ha propuesto como una aproximación a la severidad del proceso de envejecimiento de los individuos. (200-203). En relación con la complejidad clínica, J.P. Slaets planteó que la fragilidad puede existir a un nivel subclínico, de forma que no todos los pacientes identificados como frágiles serían complejos ni tendrían comorbilidad o discapacidad, considerando la fragilidad como un estado que puede preceder a la complejidad clínica (187).
En el estudio realizado en España (FRADEA: Frailty and Dependence in Albacete) realizado en 993 pacientes de 70 años o más, se detectaron 16,9 % pacientes que cumplían criterios para ser considerados frágiles, un 48,5 % se consideraron prefrágiles y un 21,3 % de los pacientes fueron considerados no-frágiles, un 9,5 % de los cuales tenían una incapacidad
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severa-moderada, lo que se estimó incrementaría la prevalencia de fragilidad a un 26,4 % (204).
Por otro lado, diferentes estudios han relacionado aspectos de la funcionalidad con la discapacidad en ancianos (205-207). Los problemas motores en ancianos también han sido relacionados con la discapacidad y con la fragilidad (206,208,209). Asimismo, la fragilidad se ha relacionado a su vez con la discapacidad (actividades básicas de la vida diaria), considerándose un factor de riesgo para la misma (210).
En el estudio realizado en España en 993 pacientes de 70 años o mayores sobre discapacidad y disfuncionalidad se encontró que las puntuaciones en todos los índices fueron mayores en relación con la edad, en los hombres y en aquellos que vivían en la comunidad (no institucionalizados) (211).
Todo ello ha llevado a plantear que con el envejecimiento, los factores sociales y médicos juegan un papel interrelacional que puede afectar al estado de salud. En este sentido, el concepto de vulnerabilidad social se ha tratado de operativizar siguiendo el abordaje de la acumulación del riesgo (soporte social, red social, sensación de control sobre la vida propia, el estatus socioeconómico y nivel educativo, actividades de la vida diaria necesarias para mantener las relaciones sociales) (212). En el estudio llevado a cabo por M.K. Andrew y otros se encontró una correlación entre la vulnerabilidad social y la fragilidad y se observó que el incremento de los déficits a nivel social se relacionaba con un aumento de los ratios de mortalidad (212). En este sentido, algunos autores han encontrado además relaciones entre aspectos socioeconómicos como la capacidad para pagar por bienes básicos y la presencia de discapacidad y la mortalidad (213).
2.3.3.2. Fragilidad y factores psicosociales
La fragilidad se ha relacionado también con aspectos socioeconómicos como el nivel educativo y económico, encontrándose que los pacientes con menor nivel educativo y menor sustento económico presentaban mayores índices de fragilidad (214). El papel del nivel educativo en la discapacidad, en la recuperación y en la mortalidad se ha señalado como un factor a considerar, encontrándose que los pacientes que presentaban un menor nivel educativo (menos de 9 años) presentaban más frecuentemente dificultades para las actividades de la vida diaria, dificultades de movilidad y una menor recuperación de dichas dificultades (215). Además, se ha encontrado en población anciana asiática que un bajo nivel educativo y el vivir solo predisponía a un bajo soporte social (216). Asimismo, se ha encontrado que en pacientes ancianos deprimidos el pobre soporte social tenía una influencia negativa en la severidad de la depresión, en la calidad de vida, en la discapacidad y en la morbilidad (216,217).
La fragilidad se ha relacionado además con la calidad de vida y con la calidad de vida relacionada con la salud, siendo aspectos de la salud mental de los pacientes como la
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presencia de síntomas de depresión o la presencia de datos de deterioro cognitivo relevantes en dicha relación (218-220). De forma general la fragilidad se ha asociado a la afectación de aspectos de tipo cognitivo como la memoria y con aspectos de tipo psicológico, así como con la presencia de síntomas de ansiedad y depresión (221).
En el estudio Canadian Study of Health and Aging, en el que se estudió la relación entre la fragilidad y la presencia de síntomas psiquiátricos en 5676 pacientes sin demencia, se encontró que las personas con enfermedad psiquiátrica (12.6 % de los cuales presentaban síntomas de depresión) presentaron mayores índices de fragilidad frente aquellos que no la presentaban, existiendo además un aumento del riesgo de enfermedad psiquiátrica al aumentar los déficits asociados a la fragilidad (222).
En otro estudio previo llevado a cabo en pacientes frágiles se observaron correlaciones significativas entre los niveles de fragilidad y los síntomas depresivos, el número de enfermedades médicas diagnosticadas y las percepciones de la calidad de vida del paciente (223). Los síntomas depresivos en la población anciana se han relacionado a su vez con un incremento del riesgo de discapacidad (actividades básicas de la vida diaria), considerándose que la disminución de la actividad física y de los contactos sociales puede tener un papel en dicha relación (217). Asimismo, la presencia de síntomas depresivos (seis o más síntomas depresivos en la Geriatric Depression Score) en ancianos hospitalizados con enfermedades somáticas se ha relacionado con una mayor comorbilidad somática, con mayores limitaciones funcionales y cognitivas y con mayores índices de mortalidad a largo plazo (224).
En cuanto a la presencia de deterioro cognitivo, se ha encontrado que las personas consideradas frágiles frente a las no frágiles presentaron puntuaciones menores en el Mini-Mental State Examination (MMSE) y que aquellas que presentaron un déficit a nivel cognitivo fueron significativamente más propensos a desarrollar discapacidad (actividades básicas de la vida diaria) (225).