Complicaciones crónicas

El desarrollo de complicaciones crónicas en pacientes diabéticos ha sido tradicionalmente dividido en afecciones macrovasculares y microvasculares; las primeras predominan en el diabético tipo 2. (Librado D. 2004).

1.6.2.1 Fisiopatología

Las complicaciones crónicas de la diabetes afectan casi la totalidad del organismo, principalmente los ojos, nervios, riñones, corazón, nervios, cerebro y miembros inferiores, afectando tanto la microcirculación como la macrocirculación. Los mecanismos que producen el compromiso de la circulación en los diabéticos son múltiples y más conocidos.

El cambio patológico mas importante asociado a la diabetes es el aumento de la membrana basal capilar, el cual es observado en todos los tejidos del organismo y no sólo en el glomérulo y la retina. Este aumento es a expensas de acumulación de colágeno tipo IV y de diferentes componentes de carbohidratos. (Guyton A, 1.994).

El engrosamiento de la membrana basal produce disfunción vascular por varios mecanismos. La disminución en las cargas negativas puede inducir exceso de filtración de los capilares, afectar el metabolismo de las células vasculares, inducir liberación de factores protectores.

Son cuatro los principales mecanismos involucrados en la génesis de las complicaciones:

•La vía del sorbitol y del mioinositol •Alteraciones de oxidorreducción

•Activación del diacilglicerol (DCG) y la proteína C cinasa (PCK) •La glucosilacion

Normalmente el exceso de glucosa en algunas células aumenta la actividad de la enzima aldosa reductasa, la cual reduce la glucosa a sorbitol con consumo de NADPH, este incremento de sorbitol se asocia con una disminución del mioinositol, disminución de la actividad de la Na/K ATPasa e incremento de las prostaglandinas vasodilatadores. Este mecanismo es responsable principalmente de alteraciones a nivel de los nervios periféricos y de producción de cataratas, en los demás órganos su efecto no esta tan claro. (Orrego A. 2004)

Un segundo mecanismo involucra la alteración en la relación NADH/NAD, reflejando una alteración en el estado de óxido-reducción. Este mecanismo esta asociado a otras vías metabólicas, puesto que puede ser iniciado por la vía del sorbitol y por si mismo aumentar los niveles de diacilglierol. (Orrego A. 2004)

El tercer mecanismo, activación del diacilglierol y la protein cinasa C, puede explicar muchas alteraciones inducidas por la hiperglucemia. La hiperglucemia incrementa la producción del diacilglicerol a través de la glucólisis, este incremento del diacilglicerol activa varias isoformas de protein cinasa C, las cuales inducen alteraciones en varias funciones, tales como: disminución de la actividad de la Na/K ATPasa, la regulación de la expresión de múltiples genes de proteínas principalmente de tipo contráctil y de la membrana basal. (Orrego A. 2004)

Uno de los mecanismos fisiopatologicos de mayor importancia y el mas estudiado es la glucosilacion no enzimatica, sustancias con capacidad para interferir la síntesis de proteínas, la expresión del ADN y alterar la elasticidad vascular. Entre las enfermedades estan: retinopatía, neuropatía, nefropatia, lesión vascular, problemas gastrointestinales y disfunción sexual. (Orrego A. 2004)

1.6.2.2 Retinopatía

Las complicaciones oftalmológicas son de alta prevalencía y severidad en el diabético, afecta a cerca de 45% de los enfermos con diabetes mellitus (tipo 1 o tipo2). Durante los primeros cinco años del diagnostico, prácticamente no se observan alteraciones en la retina. Aunque a nivel clínico no se observan cambios, pueden observarse cambios celulares y hemodinámicas. A nivel celular se observan perdida progresiva de los pericitos, los cuales son las células de sostén del endotelio retinal, con áreas de hipoperfusión y áreas con hiperfiltración. Ambas alteraciones al progresar llevan a los cambios clínicos observados en la retinopatía. (Wyngaarden J. 1994; Orrego A. 2004)

1.6.2.3 Neuropatía

El compromiso neurológico en la diabetes mellitus es múltiple. El SNC requiere de la glucosa como fuente fundamental de energía, solo después de un periodo de adaptación puede utilizar cuerpos cetonicos como fuente alterna de energía. Durante los periodos prolongados de hiperglucemia, la barrera hematoencefalica presenta algunas adaptaciones para disminuir la entrada de glucosa excesiva al SNC. La diabetes es uno de los factores mayores de riesgo de enfermedad cerebrovascular, sus lesiones no difieren significativamente de las de los no diabéticos en su presentación. (Wyngaarden J. 1994; Orrego A. 2004)

Figura 5. Patogénesis multifactorial de la degeneración nerviosa; La hiperglicemia ocasiona alteraciones en la vía del poliol, con aumento del sorbitol y fructosa y disminución del mio-inositol. Tomado de www.medilegis.com/. ../diabetes2.htm

1.6.2.4 Nefropatía

La nefropatía diabética es la primera causa de falla renal en la mayoría de los países. El primer cambio morfológico que se observa en los riñones de los diabéticos es el engrosamiento de la membrana basal glomerular, posteriormente se encuentra un engrosamiento del mesangio principalmente a expensas de la matriz mesangial.

Todas estas lesiones llevan a pérdida de la superficie de filtración glomerular que produce la disminución en la tasa de filtración glomerular. Pese a que la nefropatía continua siendo un problema de grandes proporciones, su incidencia en los últimos años ha disminuido, probablemente reflejando un mejor control en la glucemia y en la presión arterial. (Orrego A. 2004)

1.6.2.5 Lesión vascular

Los pacientes diabéticos presentan elevación de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y disminución en las concentraciones plasmáticas de lipoproteínas de alta densidad (HDL). La glicosilación de las lipoproteínas de baja densidad, por efecto de los niveles elevados de glucosa circulantes, aumenta la capacidad aterogenica de tales sustancias. (Librado D. 2004).

El incremento de la degradación plaquetaria se debe a que las plaquetas desarrollan mayor sensibilidad a ADP, colágeno, ácido araquidonico, factor activador de plaquetas y trombina. Por otra parte, hay menor actividad de antitrombina III, del activador tisular del plasminógeno, debido a la glicosilación de dichas moléculas. A todo lo anterior se suma el efecto proliferativo de la insulina sobre el músculo liso subendotelial y el resultado final, es una mayor tendencia al desarrollo y progresión de las placas del ateroma. (Librado D. 2004).

1.6.2.6 Pie diabético

Es una de las complicaciones más incapacitantes que se le presenta a la persona con DM. En la mayoría de los casos resulta de la coexistencia de neuropatía, EVP y de un trauma como causa desencadenante. Las ulceras siempre tienden a la cronicidad y severidad si no son tratados adecuadamente. Una úlcera que parece superficial puede estar comprometiendo tejidos profundos y hueso. Una lesión descuidada o mal tratada conduce a la gangrena o la amputación, especialmente si el paciente tiene un compromiso vascular periférico importante. (Chalem F, 2005)