CLASIFICACIÓN DE LEKHOLM Y ZARB
2.2.10. Complicaciones de los injertos
Alteraciones neurosensoriales
Cada fibra de un nervio periférico se rodea por una lámina basal, fibras colágenas y capilares, formando un conjunto de tejido denominado endoneuro. El conjunto de fibras nerviosas se agrupan alrededor de una camada de tejido conjuntivo denominada perineuro, lo que ayuda a soportar el epineuro, que es la región más externa de un nervio, formado por tejido conectivo, vasos linfáticos y vasos sanguíneos, siendo responsable de soportar las tensiones y compresiones del medio; finalmente el mesoneuro es quien aporta la irrigación sanguínea; cualquier lesión en alguno de estos tejidos desencadena alteraciones nerviosas transitorias o permanentes. Por ejemplo, con un hematoma y hemorragia de los vasos del epineuro llevan es necesario realizar compresión de fibras nerviosas causando neurotóxicidad localizada; la liberación de sangre y sus productos durante la formación del
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hematoma llevan a fibrosis y posterior compresión, disminuyendo la reparación natural del nervio. (17)
La parestesia, hiperestesia e hipostesia ocurren con la desmineralización parcial del nervio durante el proceso de cicatrización, lo que impide la conducción de parte de los impulsos nerviosos. Durante la regeneración, nuevas vainas de mielina pueden formarse aumentando el diámetro del axón. En estas condiciones, las áreas lesionadas comienzan a estimular la generación de dolor, denominándose parestesia o disestesia. (17)
Se mantienen algunas alteraciones por la aprehensión del nervio por tejido cicatricial. Si se provoca alguna sensación por la estimulación mecánica en la región del nervio, es señal de buen pronóstico. Se espera la recuperación para después de días o meses, con lo que es posible obtener mejoras limitadas del cuadro. (17)
Tratamiento
El láser de baja intensidad emite campos electromagnéticos que van desde el infrarrojo al ultravioleta. Cuando absorbe por el tejido, actúa excitando electrones y moléculas, promoviendo la estimulación e inhibición de reacciones químicas, estimulando funciones naturales de los tejidos. Las lesiones de grupos de fibras nerviosas externas con signos de parestesia
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pueden beneficiarse con este tratamiento. El éxito del tratamiento se relaciona con el tiempo desde que se inició el tratamiento y el tiempo desde que inicio la patología. (17)
El efecto del láser de baja intensidad se ha observado con una aceleración de la reparación tisular, disminución del dolor, restablecimiento de la función neural, estimulación para la liberación de endorfina, aumento de producción de mielina, promoción para la recuperación del axón, aumento de la microcirculación local y de la velocidad de cicatrización y aumento de la actividad metabólica neuronal. El de tipo infrarrojo es el más indicado por presentar mayor penetrabilidad en los tejidos. Aumenta la permeabilidad de Ca2+ en la membrana celular, contribuyendo en la duplicación del ADN y en la replicación del ARN. (17)
La microcirugía está indicada en pacientes que no presentan mejora después de tres meses de aplicación de láser; en el caso del nervio alveolar inferior, la reparación quirúrgica debe realizarse antes de que ocurra la degeneración de la porción distal del mismo. Considerando que esta es lenta, la reparación quirúrgica es posible que se pueda realizar hasta seis meses después de ocurrida la lesión. (17)
Cuando la alteración de la sensibilidad es transitoria y es debida principalmente a la reacción inflamatoria, está indicado el tratamiento con
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corticoesteroides y AINES. Sin embargo, no existe ningún protocolo farmacológico suficiente para el tratamiento de complicaciones nerviosas y hasta el momento no ha sido determinada evidencias de que el complejo B, asociado o no a corticoesteroides, tenga eficacia en el tratamiento de las parestesias.(17)
Complicación del sitio receptor:
La complicación más frecuente del sitio receptor es la dehiscencia del injerto y la apertura de la incisión quirúrgica. Si ocurre una dehiscencia del injerto, se permite curar la herida por segunda intensión después de 2 a 4 semanas. El bloque de injerto debe entonces ser remodelado con una fresa de diamante para reducir el tamaño del hueso expuesto. El hueso sobre los márgenes del tejido es retirado, este procedimiento se repite 2 a 4 semanas hasta que se cierre.(18)
Lesiones vasculares:
Las lesiones vasculares que pudieran ser consecuencia de la recolección ósea de la rama mandibular afectan principalmente a las arterias alveolar inferior, milohiodea y facial.
Hemorragia de la arteria alveolar inferior: Al ser una arteria de pequeño calibre, no es muy importante. Su sangrado es fácilmente dominado aplicando compresión con una gasa embebida en solución fisiológica o
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mediante la utilización de materiales reabsorbibles como la celulosa oxidada.
Hemorragia de la arteria milohioidea: Puede derivarse de una separación no adecuada sobre la vertiente lingual de la región molar.
Hemorragia de la arteria facial: Puede producir una hemorragia tal que quizá no resulte fácilmente controlable con la simple compresión. Pueden ser necesarios su reconocimiento y ligadura por vía extraoral con una cervicotomía submandibular, ya que el exceso hemorrágico intraoral hace imposible la ubicación y ligadura por vía intraoral.
Reabsorción del injerto:
El origen embriológico del hueso injertado, endocondral o membranoso, no es el responsable de la reabsorción del hueso utilizado para la reconstrucción de los defectos. La reabsorción del hueso injertado es variable de individuo a individuo y depende del tipo. Un injerto cortical se reabsorbe mucho menos con respecto a un injerto de hueso esponjoso; por este motivo, para evitar que la reabsorción ósea pueda posteriormente impedir el posicionamiento de los implantes, lo indicado es utilizar un injerto que vaya más allá de la cantidad estrictamente necesaria para corregir el defecto óseo, de tal manera que una eventual reabsorción no impida el tratamiento implantar.
39 Dehiscencia del colgajo:(19)
La dehiscencia de la herida quirúrgica puede verificarse en la evolución postoperatoria inmediata o después de la remoción de los puntos utilizados. Puede ser causada por:
- Sutura del colgajo en tensión
- Utilización de hilos de sutura no apropiados al tipo de tejido cortado. - Sutura excesivamente apretada, con isquemia y necrosis del tejido
afectado.
- Colgajo excesivamente devascularizado con las incisiones de liberación.
- Colgajo traumatizado durante la intervención con un uso inapropiado de separadores
- Injerto no redondeado adecuadamente en los cantos vivos que logran traumatizar el colgajo.
- Infección.
- Remoción muy precoz de la sutura.
- Traumatismo por parte de prótesis móviles utilizadas en forma precoz.
Una técnica atraumática en todas las fases de la intervención es la condición esencial para prevenir este tipo de complicación. El error que se comete con mayor frecuencia es el de utilizar la sutura para mantener en posición el colgajo, insistiendo además en colocar una mayor cantidad de puntos que,
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por otra parte, tienen como efecto producir la isquemia posterior del colgajo y por lo tanto derivar en una dehiscencia precoz durante la evolución postoperatoria inmediata.(19)