ESTUDIO DIAGNÓSTICO INICIAL:
• Anamnesis: Afectación del estado general, con fiebre y escalofríos. Dolor lumbar (o en otras localizaciones). Puede no estar presente la disuria o la polaquiuria.
• Exploración Física:
• Puño percusión renal positiva. • Postura antialgica.
• Exploración abdominal: timpanismo y disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos. • Orina: • Sistemático/Sedimento. • Tira reactiva. • Urocultivo. • Sangre: • Hemograma. • Bioquímica. • Coagulación
• Ecografía (si disponibilidad del centro y personal capacitado).
PIELONEFRITIS
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN: Mejoría clínica a las 72 horas del inicio del tratamiento
Si intolerancia al tratamiento por vía oral (nauseas y vómitos) y
afectación importante del estado general.
Si mejoría clínica:
• Iniciar tratamiento por vía oral, dar el alta y asegurar un seguimiento del mismo de forma ambulatoria duración 1-2 semanas.
• Si tratamiento de inicio en el ambulatorio, continuar durante 1-2 semanas.
• Urocultivo control opcional. No mejoría,
incluso empeoramiento: • Si se realizaba el tratamiento con
control ambulatorio, cambiar a tratamiento por vía parenteral e ingreso hospitalario.
• Si ya estaba ingresado, seguir tratamiento vía parenteral y Estudio urológico.
Tratamiento por vía oral. Supervisión del mismo de
forma ambulatoria. Figura 2: Infección del tracto
urinario no complicada en la mujer. Pielonefritis aguda.
INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES.-
Introducción.-Se definen IUR como tres episodios de ITU en los últimos 12 meses o dos episodios en los últimos 6 meses6, 7, 29.
Las IUR son un problema frecuente en mujeres jóvenes sexualmente activas, aun cuando presenten vías urinarias anatómica y fisiológicamente normales; así como en mujeres posmenopáusicas. Como ya se ha comentado, entre un 20-40% de las mujeres que presentan un primer episodio de cistitis tendrán recurrencias3, 6, 29.
No sólo representan un malestar importante para las mujeres que las padecen, sino que también tienen una gran repercusión económica por los costes sanitarios que representa su asistencia, las pruebas diagnósticas y los tratamientos29.
La clasificación de las IUR en recidivas y reinfecciones, es fundamental para determinar su diagnóstico y tratamiento. Las recidivas o recaídas representan el 20% y se presentan en las primeras 2 semanas, tras la aparente curación de la ITU, por la persistencia del mismo microorganismo en el foco de la infección. Las reinfecciones suponen el 80% y se presentan después de 2 semanas de finalizado el tratamiento o también, cuando entre las dos IUR se documenta un urocultivo estéril. Suelen producirlas microorganismos distintos. Sin embargo, los datos aportados por los últimos estudios indican que podría tratarse del mismo microorganismo cuyo reservorio seria el tracto digestivo o las propias células uropiteliales (donde crearían “biofilms” o “pods”)6, 7, 12, 29.
Manejo
diagnóstico.-Una vez realizado el diagnóstico clínico, se ha de solicitar urocultivo antes de iniciar el tratamiento empírico3, 6 (NE 4 GR A).
La mayoría de las IUR en mujeres jóvenes, no tienen relación con una patología urológica anatómica o funcional subyacente y suelen ser debidas a una compleja interrelación entre la cepa infectante y las células epiteliales (Tabla 3 y Tabla 10)1, 5, 6, 17, 29.
En la reinfección no hace falta realizar estudio urológico de forma rutinaria (NE 1b GR B); en la recidiva sí (ecografía, TC), para determinar la existencia de alteración urológica potencialmente corregible (alteraciones de la vía urinaria, litiasis renal y pautas cortas de tratamiento en infección renal oculta); en algunos casos, no se encuentra causa aparente3, 6, 29.
Manejo terapéutico.-
En las reinfecciones se aconseja tratar como episodios aislados de cistitis simple, en pauta corta o monodosis si menos de tres episodios; y durante 7-10 días, si más de tres episodios. En las recidivas se trata durante 14 días y posteriormente se intenta solucionar el problema anatómico causal (el estudio urológico se puede iniciar en AP y puede precisa para completarlo de derivación a urología); si el urocultivo es positivo y en el estudio urológico no se encuentra causa aparente, se puede tratar durante 4-6 semanas (Tabla 16 y Tabla 17)3, 6, 12-15, 18-20, 24-26, 29.
Si fracasan las medidas anteriores y siempre de forma compartida, se consideraran las siguientes estrategias terapéuticas (urocultivo positivo y estudio urológico negativo)3, 6, 29:
• Profilaxis antibiótica continua o poscoital. • Autotratamiento de la cistitis.
• Administración de arándanos. • Aplicación vaginal de probióticos. • Profilaxis inmunoactiva.
sexual, de historia previa de alergias, de efectos secundarios, del desarrollo de R, de la clínica, del coste y de las preferencias de la mujer29.
Los consejos clásicos de orinar con frecuencia, realizar una micción pre y/o poscoital, los hábitos higiénicos tras la defecación, evitar las duchas vaginales y las ropas ceñidas, a menudo fracasan y en la actualidad hay evidencias de que no son eficaces. Si la paciente utiliza diafragma con espermicida, se aconsejará un cambio de método anticonceptivo6, 29.
Profilaxis antibiótica continua (NE 1a GR A).-
Con dosis bajas de antibióticos, administrados en una dosis diaria nocturna. Suele indicarse en pacientes en los que las IUR no tienen clara relación con la actividad sexual o cuando ésta es muy intensa. No existen estudios que comparen los distintos antibióticos (efectos secundarios, desarrollo de R y coste), pero las mejores opciones pueden ser: fosfomicina trometamol, cotrimoxazol y nitrofurantoina; reservando las fluoroquinolonas como última opción (Tabla 19)3, 6, 29, 30.
Profilaxis Continua Profilaxis Poscoital Cotrimoxazol 40/200 mg/día 40/200 mg/día80/400 mg/día
Trimetoprim 100 mg/día 100 mg/día Nitrofurantoina 50-100 mg/día 50-100 mg/día
Ciprofloxacino 125 mg/día 125 mg/día Norfloxacino 200 mg/día 200 mg/día
Ofloxacino 100 mg/día
Cefalexina 125-250mg/día 125-250mg/día Cefaclor 250 mg/día
Fosfomicina-trometamol 125-250mg/día 125-250mg/día TABLA 19. Antibióticos profilácticos en las IUR.
Se mantendrá un mínimo de 6 meses, basándose en el hecho de que las IUR se producen en acúmulos (episodios repetitivos de IUR a intervalos cortos seguidos de períodos prolongados libres de ITU). Si la ITU recurre una vez cesada la profilaxis (20%), se aconseja una terapia prolongada durante 1-2 años o, incluso, durante un período más largo6, 29.
Profilaxis Poscoital (NE 1a GR A).-
Es útil en aquellas pacientes en las cuales la ITU tiene relación con la actividad sexual. En la actividad sexual intensa, probablemente sea más cómoda la profilaxis continua (Tabla 19)3, 6, 29, 30.
Autotratamiento de las cistitis (NE 2b GR A).-
Esta estrategia debe aplicarse sólo a aquellas mujeres con IUR documentadas previamente, motivadas, con una buena relación médico-paciente y con un nivel intelectual suficiente para poder establecer el diagnóstico de cistitis y comprender las instrucciones médicas. Si en 48h no hay mejoría clínica, la paciente tiene que contactar con su médico. No es aconsejable en pacientes con riesgo elevado de enfermedades de trasmisión sexual (ETS), por el posible retraso en su diagnóstico y tratamiento (Tabla 16)3, 12-15, 18-20, 24-26, 29.
Administración de arándanos (NE 1b GR
C).-Se trata de una estrategia preventiva en auge y de preferencia para mujeres que no desean tomar una pauta antibiótica prolongada. Su efecto preventivo lo ejerce por las proantocianidinas
(PAC-A), que inhiben la adhesión de las fimbrias a los receptores uroepiteliales específicos29. Pese a los escasos y poco sólidos estudios, hay evidencias que sugieren que el arándano puede ser útil en reducir la tasa de IUR en las mujeres. Su efecto es dosis-dependiente, por ello la sociedad Europea de Urología (EAU), recomienda el consumo mínimo de 36 mg/día3 (NE 1b GR C).
En mujeres sexualmente activas algunos estudios demostraron, una disminución significativa de la I de ITU con la toma de arándano rojo de forma profiláctica, siendo la medida coste-efectiva. Esta conclusión sólo era aplicable a este grupo concreto de pacientes. Su uso se veía limitado por la inconsistencia de su eficacia, la alta tasa de abandonos en tratamientos prolongados y las interacciones con otros medicamentos (warfarina)7, 31, 32.
Aunque su eficacia es inferior a la de los antibióticos, puede constituir una estrategia preventiva de primera línea, dado que los antimicrobianos, además de sus efectos secundarios, tienen un impacto importante en el desarrollo de R, bastante elevadas en nuestro medio29.
Probióticos (Lactobacillus) NE 4 GR
C.-La administración por vía oral no es efectiva. Su aplicación vaginal, es una estrategia profiláctica atrayente aunque, se desconoce su papel a largo plazo. Se requieren más estudios con preparados comerciales que demuestren su eficacia e inocuidad29.
Según la EAU, cuando estén disponibles comercialmente, se puede considerar su uso para IUR una o dos veces por semana3 (NE 4 GR C).
Profilaxis inmnoactiva (NE 1a GR
B).-La administración intravaginal de vacunas que emplean combinaciones de cepas uropatógenas, inactivadas mediante el calor, tiene una eficacia parcial, y el efecto protector es transitorio y desaparece en pocas semanas29, 33.
Estrategia más atractiva es la administración por vía oral o intranasal. Están realizadas a partir de extractos bacterianos de varias cepas de bacterias uropatógenas, obtenidas por lisis alcalina y mantienen su capacidad antigénica cuando se administran por vía mucosa29.
Existe una amplia experiencia con la vacuna Uro-Vaxon® (OM-89) y está suficientemente documentada con múltiples estudios. La EAU la recomienda en mujeres con IUR (NE 1a GR B). Se desconoce el esquema terapéutico idóneo. La mayoría de los estudios han demostrado una reducción significativa de las IUR a los 6 meses, cuando la han administrado durante 3 meses seguidos de otros 3 de descanso3, 33, 34.
Ante la necesidad de reducir el consumo de antibióticos y evitar la aparición de resistencias, los resultados de un reciente estudio observacional retrospectivo, indicaron que estos tratamientos de inmunoestimulación bacteriana (vacuna Uromune®), podrían ser una estrategia eficaz para reducir la frecuencia, gravedad, duración y coste de las IUR; aunque quedan por realizar más ensayos prospectivos, doble ciego, aleatorizados clínicos y controlados por placebo que establezcan con más precisión su impacto clínico35.