OSTEOGENÉSIS IMPERFECTA LETAL PERINATAL TIPO
2.7 Consejo genético
Uno de los requisitos fundamentales para el asesoramiento genético es el diagnóstico certero, que permita el cálculo del riesgo de recurrencia y el posterior seguimiento en función de la conducta reproductiva de la pareja.
El diagnóstico prenatal de la osteogénesis imperfecta tipo II puede hacerse examinando el crá- neo y la longitud de los miembros por ecografía en el segundo trimestre del embarazo. Los cri- terios ecográficos para el diagnóstico de sospecha incluyen los siguientes: hipoecogenicidad de la calota craneal y de los huesos largos (por desmineralización), fracturas, deformidad o acor- tamiento de huesos largos y costillas (que pueden adquirir un aspecto arrugado o nodular), aplanamiento de los cuerpos vertebrales (platiespondilia), tórax estrecho con circunferencia torácica por debajo del percentil 5 ó relación longitud del fémur / circunferencia abdominal < 0,16, polihidramnios y disminución de los movimientos fetales. En aquellas familias en que se haya caracterizado la mutación génica o el defecto bioquímico el diagnóstico prenatal se puede efectuar mediante la realización de una punción biopsia de vellosidades coriales en la semana 10ª-12ª de la gestación o una amniocentesis hacia la semana 15ª-20ª. El estudio mole- cular o bioquímico permite hacer un diagnóstico más precoz que la ecografía, pero para ello es indispensable tener caracterizada la mutación en el progenitor afecto. En la actualidad es posi- ble la realización de un diagnostico genético preimplantacional.
3. DISCUSIÓN: REVISIÓN ACTUAL DEL TEMA
La Osteogenésis Imperfecta tipo II es la forma más grave de OI y suele ser letal (aborto o muer- te perinatal). La causa de fallecimiento más frecuente es un fallo respiratorio secundario a hipoplasia pulmonar, que se produce como consecuencia de las múltiples fracturas costales y la deformidad de la caja torácica. Otras veces, la muerte está relacionada con malformaciones o hemorragias del sistema nervioso central o con una insuficiencia cardiaca congestiva. Los neonatos se presentan con múltiples fracturas intrauterinas que incluyen cráneo, huesos lar- gos, vértebras y costillas. Es frecuente la prematuridad y el bajo peso, y presentan un fenotipo peculiar con facies triangular, nariz picuda, cráneo blando, acortamiento y deformidades seve- ras de las extremidades, caderas flexionadas y abducidas (posición en rana) y tórax estrecho, así como dificultad respiratoria. Los hallazgos radiológicos de la enfermedad son característi- cos: osteoporosis generalizada con corticales finas o casi inapreciables; macrocefalia, adelga- zamiento y defecto de osificación de la bóveda craneal, fontanelas amplias y persistencia de huesos wormianos; fracturas, nodularidades (por callos de fractura), deformidades o acorta- mientos de huesos largos (huesos largos arrugados, angulados, arqueados o filiformes, cortos, con ensanchamiento metafisario) o costillas (costillas acintadas, rosario costal), platiespondilia generalizada (Tabla 1).
TIPO HERENCIA FENOTIPO
TIPO I AD (Codón de parada Talla normal o moderadamente baja, fracturas (Leve) prematuro en COL1A1) prepuberales, no deformidades, escleras azuladas,
dentinogénesis imperfecta, sordera
TIPO II AD (Mutación de cambio Múltiples fracturas al nacimiento, retraso severo (Letal de sentido en los codones del crecimiento, deformidades de las extremidades perinatal) de glicina de los genes y de la caja torácica, escleras oscuras,
de las cadenas α1 y α2) osteoporosis generalizada
TIPO III AD/AR (Mutación de Fracturas perinatales, talla muy baja, facies (Severa) cambio de sentido triangular, macrocefalia relativa, escleras
en los codones de glicina grisáceas/azules que varían, dentinogénesis de los genes de imperfecta, cifoescoliosis progresiva, fracturas las cadenas α1 y α2) múltiples en la infancia, deformidad severa de
huesos largos, incapacidad motora, dolor crónico. TIPO IV AD (Mutación de cambio Talla baja modera variable, fracturas repetidas, (Moderada) de sentido en los codones escoliosis leve o moderada, escleras grisáceas o
de glicina de los genes blancas, dentinogénesis imperfecta, deformidades de las cadenas α1 y α2) leves o moderas de las extremidades, capacidad limitada para deambular, hipoacusia moderada TIPO V AD (Desconocido) Talla baja moderada, similar a la tipo IV pero (Moderada) con mineralización de la membrana interósea del
antebrazo con limitación de la pronación-supina- ción, dislocación de la cabeza del radio, callos hiperplásicos, escleras blancas, no dentinogénesis imperfecta
TIPO HERENCIA FENOTIPO
TIPO VI AR (Desconocido) Talla baja moderada, más fracturas que la tipo IV, (Moderada aplastamiento/fracturas vertebrales con escoliosis, severa) defecto de mineralización con patrón de laminillas
óseas en “escama de pez”, acumulo de osteoide, escleras blancas, no dentinogénesis imperfecta TIPO VII AR (CRTAP) Fracturas congénitas, con deformidad y (Severa letal) acortamiento precoz de las extremidades con
coxa vara, talla baja, escleras blancas, no dentinogénesis imperfecta, osteopenia generalizada. Mutación null: forma letal. Mutación no null: forma severa
TIPO VIII AR (LEPRE1) Fracturas congénitas, deformidades
(Severa letal) de las extremidades con acortamiento, talla baja, escleras blancas, no dentinogénesis imperfecta, proptosis, facies redondeada, tras en “tonel”, osteoporosis generalizada, aplastamiento vertebral, mala osificación de la calota
Tabla 1. Osteogenésis imperfecta: formas clínicas.
Aunque los términos “letal perinatal” y “congénita” se han usado para este tipo de OI, con un estudio radiográfico cuidadoso pueden distinguirse 3 subtipos. El tipo II A (el más común) se presenta con acortamiento de los miembros, múltiples fracturas intrauterinas, tibia en acorde- ón y rosario raquítico en las costillas. Es letal antes del nacimiento o en el periodo neonatal. El riesgo de recurrencia es muy bajo (menos del 2%). En el tipo II B no se observa el rosario a nivel de las costillas y hay fracturas costales. En el tipo II C (muy raro) se ven los huesos largos, finos y fracturados, y las costillas largas, finas y en rosario. El riesgo de recurrencia de los dos últi- mos subtipos es mas alto (probablemente 10-25%). La letalidad en el periodo neonatal no es constante ni suficiente para definir el tipo II ya que algunos pacientes pueden sobrevivir más de dos años.
La historia familiar también es importante en el diagnostico de la OI, pero en este caso los padres no tenían antecedentes clínicos de interés. Es frecuentemente el hallazgo casual en un estudio ecográfico de control, que en el caso de nuestro paciente fue a las 20 semanas de ges- tación. La mayoría de la veces corresponden a mutaciones dominantes letales en los genes del colágeno tipo I, frecuentemente en el gen COL1A1, y suelen ser mutaciones de novo o por mosaicismo germinal en uno de los progenitores, en cuyo caso se acepta un riesgo de recu- rrencia empírica del 6-7%. Las probabilidades de que un progenitor tenga más de un hijo afec- to de OI depende de la proporción de células germinales con alelos afectos. La relativamente elevada tasa de mosaicismos parenterales para la osteogénesis imperfecta es dato importante que se debe tener en cuenta para el consejo genético de los padres que tienen un hijo con osteo- génesis imperfecta. Por ello, siempre que una pareja aparentemente sana haya tenido un hijo con una osteogénesis imperfecta, además de la posibilidad de una mutación de novo, debe considerarse la posibilidad de un mosaicismo parental germinal.
La ayuda de la ultrasonografía en el diagnostico y seguimiento de los defectos congénitos es de suma importancia sobre todo en el cribado en etapas tempranas de la gestación; sin embargo, en muchos casos no modifica el pronóstico neonatal.
4. BIBLIOGRAFÍA
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