A lo largo del tiempo de vida de esta Unidad especializada, aproximadamente el 70% de los pacientes han sido tratados con terapias conservadoras. La elección de la braquiterapia como tratamiento en el caso del melanoma de úvea posterior sigue fundamentalmente criterios clínicos [13,73], aunque, sobre todo en el caso de melanomas grandes, también tiene en cuenta la preferencia del paciente.
Es importante señalar que la retención ocular está ligada en gran medida al éxito en el control local, no obstante, este no es el único factor, ya que los efectos secundarios ulteriores al tratamiento pueden condicionar la posterior enucleación aún alcanzado el control local deseado [134,290]. El glaucoma, es una enfermedad relativamente frecuente en los ojos que posteriormente son enucleados como así se afirma en trabajos de Jampool [134] y Fili [290]. En nuestra cohorte la enucleación se dio en más de un tercio de los pacientes que desarrollaron glaucoma. El dolor ocular no controlado también puede constituir, por sí solo o acompañado de otra sintomatología, una causa de enucleación.
En nuestra cohorte de pacientes se han producido un total de 31 eventos de enucleación (11% del total de la cohorte) repartidos de la siguiente manera: 17 (6%) para efectos secundarios y 14 (5%) eventos motivados por una recidiva local. Con lo cual, la tendencia se ha invertido y son los efectos secundarios los que han condicionado en mayor número los casos de enucleación. Aunque ciertamente la proporción es muy similar.
Las tasas de conservación del globo ocular en nuestra cohorte de pacientes son muy elevadas y únicamente fueron enucleados el 13% de los pacientes a los 5 años, este valor se duplica cuando analizamos este suceso a 15 años del tratamiento. Concluimos, por tanto, que la enucleación no es un evento característico de los primeros años y puede darse en cualquier momento posterior al tratamiento. El estudio COMS en su report 19 [134] proporciona unos resultados de enucleaciones de un 12,5% a los 5 años. El 43% de las mismas por efectos secundarios y el 57% por fallo en el control local. Lo que muestra unas cifras muy similares a las nuestras.
A continuación, en la tabla 54 se recogen algunos de los resultados más concluyentes en cuanto al observable de enucleación. Como se puede comprobar los valores típicos de conservación a los 5 años están comprendidos entre un 85% y un 90% en la mayoría de los casos. Las tasas de enucleación son similares para tratamientos de 106Ru y 125I (e incluso con aquellos tumores
tratados con iridio). Llama la atención el 3% a los 5 años de pacientes enucleados por Berry
Podemos afirmar, en este sentido, que el número de enucleaciones de nuestra cohorte es comparable al documentado en otras series de pacientes similares.
Tabla 54: Principales resultados de enucleación recogidos por diversos autores.
Series Isot. N Enucleación % Tiempo evento Seguimiento Comentario
COMS [134] 125I 638 12,5 5 a Máximo 12 a
Petrovich [291] 125I 85 15 37 m Rango 6-96 m
Medio 37m Dosis media de 102 Gy
Correa [278] 125I 120 10 8,4 a Medio 50,4 m
Berry [283] 125I 82 3 5 a Rango 1-171 m
Medio 46.8 m Aplicadores Eye Physics
Caminal [280] 125I 58 6,8 Final Medio 2,4 a
Jensen [265] 125I 156 6 5 a Medio 6,2 a Mayoría medianos
Gündüz [268] 106Ru 630 11 5 a Mediana 63 m
Rango 16-224m Cercanos a mácula
Damato [271] 106Ru 458 1% Final Rango 0-9.7 a
Medio 3,9 a
Fili [290] 106Ru 962 20 y 28 5 y 10 a Máximo 24 a
Marconi [269] 106Ru 83 15,9 5 a Medio 39 m
Rango 6-89m
Shields [282] 125I, 106Ru 354 24 y 34 5 a y 10 a Máximo 20 a Tumores ≥8 mm
Bergman [292] 106Ru 579 17 5 a Mínimo 6 m
Krohn [293] 125I 56 12,5 5 a Máx. 13 a
Mediana 36 m BT Vs enucleación
Presente trabajo 125I, 106Ru 267 13, 26 5 y 10 a Rango 3-221 m
Medio 74,5 m
Para el evento de enucleación encontramos que el mayor diámetro de la base, la forma de champiñón, la localización en CC y la mayor dosis física a la foveola fueron las variables estadísticamente significativas que la favorecen. Esta última es la única que tiene relación con las características del tratamiento. Recordemos que la forma de champiñón está relacionada con tumores que han traspasado la membrana de Bruch, por tanto, es lógico pensar que, con anterioridad al tratamiento, se han producido severos cambios en las estructuras del ojo por lo que la tolerancia del tratamiento será potencialmente más baja. El diámetro de la base tiene gran importancia en nuestro análisis de forma que aumentos de 1mm en la misma aumentan las probabilidades de enucleación en más de un 20% (HR 1,21). En el escaso margen donde nos movemos es un factor importante a considerar. La localización en el CC está asociada a un peor pronóstico. Recordemos que una de las causas más probables para la enucleación es la aparición de glaucoma y, al parecer, esta localización es susceptible de favorecerlo por encontrarse más próxima al iris.
La mayor dosis en la foveola también está asociada a un peor pronóstico. Este suceso, unido al análisis de la diferencia de las curvas de supervivencia mediante el método de Log-rank, que no
aporta un resultado estadísticamente significativo, no ha podido ser explicado pero algunos autores también han encontrado este resultado. A continuación, detallamos algunos de ellos: El estudio COMS [134] encontró que presentaban peor pronóstico para la conservación del órgano visual aquellos pacientes de edad más avanzada, mayor anchura de base y con mayor proximidad del tumor a la fóvea. Exceptuando la primera de ellas, los dos restantes son compatibles con los resultados aquí hallados.
Pérez [277] en una serie de 190 pacientes encontró unas tasas de enucleación más altas a medida que aumentaba la dosis en el ápex del tumor. Esta asociación no ha sido encontrada en nuestro trabajo posiblemente debida a que la variabilidad de dosis en el ápex tumor que, en nuestro estudio, es mucho más reducida que en el citado trabajo.
Saconn [287] en su estudio con diferentes tasas de dosis no encuentra esta variable como factor pronóstico para la enucleación, Fili [290] en su serie con 106Ru observó que para los tumores
tratados con tasas de dosis más altas las enucleaciones aumentaban. En el presente trabajo no hemos observado este hecho si asumimos que una mayor tasa de dosis está relacionada con una mayor dosis biológica.