En cualquier tratamiento conservador, el éxito en el control local debe de ser el factor más significativo a considerar. Además, el diagnóstico del melanoma y sus posibles consecuencias conlleva un elevado estrés para el paciente por lo que la preservación del órgano visual fruto de las terapias conservadoras añade un importante refuerzo psicológico positivo [275]. Más aún, el fallo en el mismo está asociado a un peor pronóstico de supervivencia [268,276] por lo que su logro y el entendimiento de su fracaso resultan fundamentales.
En el trabajo del COMS [134] se describió el fracaso en el control local como la progresión de la altura del tumor en un 25%, el aumento de alguno de sus márgenes o la presencia de extensión extraescleral. De forma similar a dicho estudio, en este trabajo se ha evaluado la respuesta al tratamiento tanto de forma clínica como ecográfica para determinar la existencia o no del fallo en el control local.
Los resultados de nuestro estudio se muestran excelentes en cuanto a control local a pesar de tener un número de tumores clasificados como grandes de un 7% -con su correspondiente peor pronóstico-. De nuestra cohorte de 267 pacientes el diagnóstico clínico de recidiva se ha documentado en 14 ocasiones lo que representa poco más del 5%. A pesar de los valores encontrados, las tasas de supervivencia para este observable no serán, en general, completamente comparables a otros estudios debido fundamentalmente a diferencias en la selección de pacientes, características tumorales, estadiaje y los distintos enfoques estadísticos realizados.
Es importante observar que las tasas para el fallo en el control local en los análisis de Kaplan- Meier permanecen casi constantes hasta los 10 años y están por debajo del 6%, en este punto se elevan de manera notable hasta llegar al 12 % a los 15 años. Ya hemos comentado que a partir de 10 años el número de pacientes en seguimiento decrece drásticamente con lo que los resultados estadísticos pueden variar si este mismo estudio se realiza más adelante con un seguimiento más elevado y un mayor número de pacientes que acceda a los tramos de seguimiento más prolongados de forma que hagan más fiables los resultados estadísticos. Los valores encontrados son equivalentes a los recogidos por otros autores donde las tasas de control local se sitúan entre un 98% y un 85% de los pacientes con intervalos de tiempo variable entre 2 y 15 años. La tabla 53 muestra un resumen de estos resultados.
Tabla 53: Resultados de otros autores para el control local.
Series Isot. N RL % Tiempo evento Seguimiento Comentario
COMS [134] 125I 638 10 5 a Máximo 12 a
Jensen [265] 125I 165 8 5 a Medio 6,2 a Mayoría medianos
Pérez [277] 125I 190 9 5 a Mínimo 6 m Grupo 65 Gy
Correa [278] 125I 120 12 y 27 5 y 8 a Medio 50,4 m
Bosworth [279] 125I 58 12 Final Rango 23-112 m
Mediana 48,7 m
Caminal [280] 125I 58 2 Final Medio 2,4 a
Mínimo de 1 a
Potter [276] 106Ru 93 15 Mediana 41 m Medio 78 m Yuxtapapilares
Damato [271] 106Ru 458 1, 2 y 3 2, 5 y 7 a Medio 3,9 a
Gündüz [268] 106Ru 630 9 5 a Rango 16-224m
Mediana 63 m Cercanos a mácula
Bellerive [281] 125I, 106Ru 375 5,6 Final Rango 12-156 m
Medio 47 m Mayoría 5 primeros años
Shields [282] 125I, 106Ru 354 9 y 13 5 y 10 a Máximo 20 a Tumores ≥8 mm
Presente trabajo 125I, 106Ru 267 6 y 12 10 a y 15 a Rango 3-221 m
Medio 74,5 m
RL: Recidiva Local.
Concretamente, para tumores de tamaño mediano, los estudios han notificado incidencias de recidiva tumoral local que van del 6% al 15% a los 5 años del tratamiento. De forma general numerosos trabajos coinciden en que el control local de la enfermedad se logra entre en un 90% y un 95% a los 5 años [134,283]. En este sentido nuestros resultados son compatibles con los del resto de autores ratificándose además que el hecho de que haber incluido en nuestra muestra melanomas de distintos tamaños no ha implicado un peor pronóstico que aquellos que han escogido cohortes homogéneas.
Las causas de los fallos en cuanto control local pueden ser variadas. Una de ellas, si no la principal, será la proporción de células no sensibles a la radiación presentes en el tumor. Bien sea por sus características genéticas o por su bajo índice mitótico. Este hecho ha sido postulado por autores como Kaiserman [284]. Existe otra posible causa que puede estar relacionado con los márgenes del tumor: la isodosis de referencia rodea la base tumoral con 2 mm de margen por lo que habitualmente empleamos unos tamaños de placa superiores al tamaño al mayor diámetro de la base, sin embargo, los patrones de crecimiento del tumor pueden ser desiguales. Esto puede conducir a una reducción en la cobertura del CTV si añadimos el hecho de que la placa puede tener un ligero movimiento de posicionamiento. Para este segundo factor, intentamos minimizar su impacto de dos maneras: en primer lugar, ampliando el margen de seguridad de posicionamiento del aplicador y, en segundo lugar, verificando la posición del
mismo por parte de un oftalmólogo de la UTI a lo largo de los días de hospitalización mediante imagen ecográfica. En este sentido Chang [285] en una revisión de 14 trabajos aporta una media de recidivas de 9,6 % donde destaca el papel de la imagen guiada por ultrasonidos de forma intraoperatoria por sus menores recidivas.
El análisis multivariable concluyó como variables significativas para el fallo en el control local el tamaño de la base, que presentaba un factor de riesgo por cada milímetro de HR=1,27 y la localización yuxtapapilar, que triplica el riesgo de fallo. Por lo tanto, no existe asociación directa entre el control local y las dosis físicas y/o biológicas que se administran específicamente al tumor para su destrucción según nuestro protocolo.
Una de las posibles causas para explicar este hecho pude ser que la dosis de prescripción es muy superior al valor umbral de destrucción del tumor. Parece razonable pensar que si nos encontráramos próximos a dicho umbral esta variable sí que se vería reflejada en los análisis estadísticos de modo que pequeñas variaciones en la dosis entregada al ápex podrían tener una repercusión estadísticamente significativa, pero esto no sucede. Reafirmando esta hipótesis nos encontramos algunas experiencias en la literatura acerca un desescalamiento de la dosis de prescripción. Autores como Fontanesi [286], Saconn [287] y Pérez [277] han publicado trabajos sugiriendo que una reducción de dosis puede mantener las mismas tasas de control local mejorando los efectos secundarios.
A continuación, vamos a hacer una revisión de algunos de los trabajos más relevantes en cuanto al control local y su dependencia con las variables pronóstico analizadas en cada caso:
El grupo COMS, en su report n19, analizan los resultados de control local y enucleación a 5 años [134] para un grupo grande de pacientes. Los factores predictores de un peor pronóstico para el control local en el análisis multivariable fueron la mayor edad de los pacientes, las mayores alturas apicales, la menor dosis al ápex, así como la proximidad del tumor a la zona avascular a la foveola. Además, encontró que la diabetes mellitus concomitante estaba asociada a control local favorable en el análisis univariable. Esta asociación parece ser incongruente, teniendo en cuenta que la diabetes mellitus es susceptible de producir vasculopatías que inhiben la reoxigenación. La falta de detalles sobre la gravedad y duración de la diabetes de los pacientes puede explicar parte de esta aparente incompatibilidad. Nuestro estudio recoge la localización yuxtapapilar como variable pronóstica que es compatible con la localización posterior y la cercanía a la fóvea. El tamaño de la base no ha sido estadísticamente significativo en el estudio
COMS. Tampoco ha resultado estadísticamente significativo en nuestro trabajo la menor dosis al ápex del tumor.
Damato [271] en su serie de pacientes con 106Ru encuentra que la recurrencia local del tumor
se correlaciona positivamente con la dimensión del tamaño basal, hecho que efectivamente nosotros hemos encontrado.
Aziz [267] en su trabajo determina, mediante un estudio univariable, que la mayor edad, el uso de TTT y el mayor tamaño del diámetro de la base como elementos que aportaban un peor pronóstico en cuanto a control local. Únicamente esta última variable resulta compatible con nuestros resultados.
Quivey [288] en su análisis multivariable, muestra que existe correlación significativa entre el fracaso local y el diámetro máximo, la cercanía a la fóvea, la dosis de radiación más baja y la menor altura tumoral. Llama la atención este último hecho. Una posible explicación es que la muestra de su estudio tenga una proporción importante de tumores de tipo infiltrativo que presentan peor pronóstico, el autor no hizo mención explícita de esto. En este caso al igual que en nuestro trabajo la dimensión del tumor sí que presenta significación estadística y la localización yuxtapapilar es compatible con la cercanía a la foveola.
Gündüz [268] en su estudio encontró que las variables que aportaban peor pronóstico con significación estadística fueron la distancia del margen del tumor, menor a 2 mm del nervio óptico, y la invasión retinal. El estudio fue realizado con melanomas de tamaño grande. En el presente trabajo hemos encontrado la primera de las asociaciones, la segunda, sin embargo, no ha sido aquí estudiada.
Potter [276] en su análisis multivariable concluyó que la mayor edad del paciente y la localización superior del tumor eran variables predictivas para la recurrencia local. Esta asociación no ha sido encontrada por nosotros.
En cuanto a la modalidad de tratamiento Wilson [289] en una publicación de una serie retrospectiva de 597 pacientes en la que se compara el tratamiento con placas de 125I, de 106Ru y
protonterapia concluyó que existe un mayor riesgo de recurrencia local para los pacientes tratados con 106Ru. Este hecho no ha sido observado en nuestra cohorte.