Otitis media recurrente, que viene definida por tres o más episodios en seis meses, o cuatro o más episodios en un año.
Otitis que no responde al tratamiento y que ha recibido al menos dos series de antibióticos.
Otitis media con efusión persistente durante más de tres meses y bilateral.
Otitis media con múltiples intolerancias a fármacos e intolerancia digestiva.
P. Martín Muñoz, et al. nn Manejo de la otitis media aguda en la infancia
Si no hay respuesta y el dolor es muy intenso, debe plantear-se la timpanocentesis.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Para determinar la efectividad de las distintas terapias que pueden ser aplicadas en los casos de otitis resulta necesario saber previamente cuál es la evolución habitual de la enferme-dad sin tratamiento. Únicamente conociendo las tasas de reso-lución espontánea del cuadro puede ser valorado el beneficio real que aportará nuestra intervención, que oscilan en torno al 80% para Moraxella, 50% para Haemophilus y menos del 20% para neumococo.
Los objetivos de la prescripción de antibióticos deben ser ga-rantizar la curación clínica del cuadro y prevenir sus complica-ciones. Las revisiones sistemáticas existentes concluyen que los antibióticos ofrecen en el mejor de los casos un beneficio mo-desto en la mejoría de los síntomas de otitis media aguda a corto plazo, no encontrándose beneficio documentado a largo plazo. En otro sentido, la aparición de complicaciones graves en los países desarrollados actualmente es muy rara e impredeci-ble, incluso con tratamiento antibiótico inicial. En el otro extre-mo de la balanza deberíaextre-mos situar la aparición de efectos adversos secundarios a los antimicrobianos, así como el incre-mento de las resistencias bacterianas a los antibióticos motiva-das en parte por el abuso de tales fármacos.
El uso juicioso de la terapia antimicrobiana para procesos con un curso frecuentemente benigno y autolimitado supone limitar la administración de los antibióticos a aquellos niños con sospecha de otitis que tengan una alta probabilidad de be-neficiarse del tratamiento. La mayoría de los consensos de ex-pertos así lo indican.
Esta conducta de observación es aconsejable si se puede ase-gurar el seguimiento en 48-72 horas y los síntomas no son inten-sos (fiebre <39 °C, otalgia leve); hay ensayos que documentan los
beneficios de esta prescripción diferida y solo aquellos niños en los que persistan los síntomas a las 48 horas, presenten gran alteración del estado general, otorrea o afectación timpánica bilateral serían candidatos a iniciar la toma de antibióticos. Se puede prescribir el antibiótico y aconsejar a los padres su admi-nistración de persistir la sintomatología en 48-72 horas.
La mayoría de las guías recomiendan tratamiento antibióti-co inicial en:
Niños menores de seis meses.
Niños menores de dos años con OMA bilateral, presencia de síntomas severos (fiebre >39 °C, otalgia intensa de más de 48 horas de duración o afectación del estado ge-neral) u otorrea (descartada otitis externa).
Niños mayores de dos años con síntomas severos u otorrea. Niños de cualquier edad en que no sea posible garanti-zar un adecuado seguimiento y valoración posterior al inicio de tratamiento sintomático.
Un esquema terapéutico racional se resume en la Tabla 2.
Antibiótico de primera elección
El antimicrobiano elegido como terapia inicial debería no solo ser efectivo contra los gérmenes causales, sino además presentar un perfil de tolerancia, seguridad y económico ade-cuados. Algunos fármacos pueden mejorar ligeramente la efec-tividad de la amoxicilina e incluso ser más cómodos en la dosi-ficación, pero conllevarán una tasa más alta de efectos adversos, resistencias o costes.
La amoxicilina, pues, continúa siendo el antibiótico de elec-ción para la otitis media porque ofrece una cobertura adecuada de las bacterias implicadas, mejor actividad de todos los β-lactámicos frente a neumococo con resistencia intermedia a la penicilina, relativamente pocos efectos adversos y, además, ningún otro antibiótico ha mostrado ser superior en ensayos clínicos.
Hay no obstante algunas indicaciones establecidas por con-senso para utilizar de entrada amoxicilina más ácido clavulánico:
Tabla 2. Esquema terapéutico racional
Edad OMAa con otorrea OMAa uni o bilateral con
síntomas severosb
OMAa bilateral sin otorrea
OMAa unilateral sin otorrea
< 6 meses Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico
6 meses a 2 años Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico u observaciónc ≥ 2 años Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico u observaciónc Tratamiento antibiótico u observaciónc aSiempre que exista alta certeza diagnóstica.
bAfectación del estado general, otalgia intensa persistente durante más de 48 horas, temperatura ≥39 °C o no certeza de seguimiento posterior.
P. Martín Muñoz, et al. nn Manejo de la otitis media aguda en la infancia
BIBLIOGRAFÍA
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PUNTOS CLAVE
La edad es el mejor predictor de la etiología. El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
La neumonía es poco probable en ausencia de taquip-nea, dificultad respiratoria, crepitantes o disminución de los ruidos respiratorios.
La radiografía (Rx) de tórax no se recomienda de forma rutinaria en Atención Primaria (AP).
El pulsioxímetro es útil para valorar la gravedad. No se recomienda solicitar pruebas analíticas ni estudios
microbiológicos en AP.
Se debe realizar Mantoux ante sospecha clínica o epide-miológica.
El tratamiento con antibióticos no está indicado siem-pre. Cuando se pauta, se da de forma empírica en fun-ción de la sospecha etiológica y las resistencias bacte-rianas.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias son el principal motivo de con-sulta por patología infecciosa en Atención Primaria. La afecta-ción del tracto respiratorio inferior supone alrededor del 10% de todas, pero en el caso de la neumonía, su potencial gravedad y frecuencia originan gran preocupación y consumo de recur-sos. En los últimos años, tras la introducción de nuevas vacu-nas, se han dado cambios importantes en la epidemiología y resistencia a antibióticos de alguno de los agentes implicados en su etiología, que justifican la actualización de este tema.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infec-ción aguda de parénquima pulmonar adquirida por la exposi-ción a un microorganismo fuera del hospital1. Su incidencia es difícil de conocer, ya que no es una enfermedad de declaración obligatoria. La mayoría de casos se diagnostican por la clínica y no precisan estudios complementarios; se pueden tratar de forma ambulatoria y evolucionan favorablemente. La tasa de incidencia anual de NAC observada en estudios realizados en España es de 30-36 casos/1000 niños menores de 5-6 años2,3, cifras similares a las publicadas en países como EE. UU. y Finlan-dia en niños de la misma edad (34-40 casos/1000). En mayores de cinco años esta incidencia es menor (11-16 casos/1000 niños)4. La NAC tiene un patrón estacional en función de los agentes etioló-gicos, predomina en los meses fríos por el mayor hacinamiento entre los niños y la circulación de los virus asociados a neumonía. La mortalidad es prácticamente nula en los países desarrollados, a diferencia de lo que ocurre en países en vías de desarrollo, en los que la neumonía es la primera causa de mortalidad infantil.
Condicionan mayor riesgo de neumonía la prematuridad, las enfermedades crónicas, la malnutrición, no recibir lactancia materna, un nivel socioeconómico bajo, la exposición al humo de tabaco y contaminantes, la asistencia a guardería, los meses fríos, infecciones respiratorias recurrentes el año anterior y an-tecedentes de episodios de sibilancias o de otitis media que requirieran tubos de drenaje transtimpánicos5.
En este artículo se citan recomendaciones para el diagnósti-co y tratamiento de NAC en niños y adolescentes desde AP. Se excluyen las neumonías que afectan a inmunodeficientes, neo-natos y menores de tres meses, cuyos agentes etiológicos sue-len ser distintos y el manejo es hospitalario. Los niveles de evi-dencia y grado de recomendación se exponen en el Anexo 1.