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13:45 – 16:00 Entrega de Material y Diplomas Finalización de Actividades

II. Antecedentes A Klebsiella

7. Detección fenotípica de KPC

El algoritmo de trabajo para la búsqueda de KPC (y demás carbapenemasas

adquiridas), basado fundamentalmente en el efecto inhibitorio del acido 3 amino-fenil

borónico sobre las serin-carbapenemasas del grupo A, y agentes quelantes de Zn sobre

metaloenzimas (MBLs) ha sido oportunamente comunicado a los laboratorios de

Argentina Anexo 2. El algoritmo propuesto se basa en un tamizaje inicial para

identificar cepas sospechosas de producir carbapenemasas utilizando el tamaño de la

zona de inhibición de imipenem por el método o de disco. Los hallazgos señalaron que

las cepas productoras de carbapenemasas cursan con halos <=21 mm para imipenem. En

Junio de 2010, el CLSI introdujo cambios en los puntos de corte de carbapenemes

(M100 S-20-U) basados en una evaluación actualizada de los parámetros PK/PD de este

grupo de antibióticos. Esta normativa propone considerar como sospechosas de

carbapenemasas todas las cepas con halo a carbapenemes dentro de la categoría de “no

sensible” (intermedio o resistente). Ello se correspondería con halos <=22mm para

imipenem. Como se puede apreciar, los puntos de corte actualizados del CLSI se

51 INEI. En virtud de simplificar la tarea de los laboratorios, se propone unificar ambos

criterios y utilizar como punto de corte de sospecha de carbapenemasas en Argentina los

halos de imipenem <=22mm. Esta modificación de 1 mm (de 21 a 22 mm) es posible de

implementar, ya que no se traduce en pérdida de sensibilidad en la detección de

carbapenemasas. De hecho, este cambio de 1 mm además permitió en Argentina

balancear la lógica dispersión de las pruebas de sensibilidad realizadas en los

laboratorios clínicos, asociada a diferentes marcas de MH, resultando en una mejora en

la capacidad de detección de carbapenemasas (14).

Los métodos utilizados en las actividades de rutina han sido evaluados y

estandarizados para que resulten en un desempeño equivalente para la búsqueda de KPC

y demás carbapenemasas. Los indicadores de mejor sensibilidad y especificidad para el

tamizaje inicial de carbapenemasas por estas metodologías son:

a) Phoenix. Para un mejor desempeño se debe considerar la especie bacteriana de la

cepa ensayada. Cepas de Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp (Grupo KES)

con imipenem >=4 µg/ml (coincidente con un resultado de R según el nuevo criterio del

CLSI) deben ser consideradas sospechosas de carbapenemasa y examinadas por

métodos mas específicos. En las demás especies bacterianas (NO Grupo KES) se

recomienda utilizar ertapenem >=1 µg/ml (coincidente con un resultado de R según el

nuevo criterio del CLSI- M100-S20U) como criterio de tamizaje.

b) Vitek 2C: la mejor identificación de cepas con sospecha de carbapenemasas ocurre

cuando un aislamiento, independientemente de la especie bacteriana, presenta una CIM

de imipenem >=2.0 µg/ml (coincidente con un resultado de I o R según el nuevo criterio

del CLSI) y a la vez una CIM de meropenem >=1 µg/ml. En cambio si un aislamiento

presenta una de las CIMs por debajo de los puntos de corte propuestos, es decir CIM de

52 CLSI) o CIM de meropenem <= 0.5 µg/ml, se podrá excluir la presencia de

carbapenemasa.

c) MICE: cepas con CIM de imipenem >= 1 µg/ml deben ser consideradas sospechosas

de carbapenemasa y examinadas con métodos más específicos.

d) Dilución en agar: cepas con CIM de imipenem >= 1 µg/ml deben ser consideradas

sospechosas de carbapenemasa y examinadas con métodos más específicos.

e) Difusión: cepas con halos de imipenem <=22 mm deben ser consideradas

sospechosas de presencia de carbapenemasa y examinadas con métodos más

específicos.

Un importante avance en la etapa confirmatoria lo constituyó la incorporación de

cloxacilina/oxacilina en las pruebas fenotípicas. Este inhibidor específico de AmpC (y

no de KPC) permite superar la baja especificidad del acido borónico para detectar KPCs

en cepas con altos niveles de AmpC (Enterobacter, Citrobacter). Aquellas cepas donde

el mecanismo implicado en la resistencia a carbapenemes fuera la presencia de enzimas

AmpC, cursarán con una doble inhibición (inhibidas por APB y CLOXA/OXA).

Mientras que las KPCs (inclusive cuando esté presente en una especie bacteriana con

hiperproducción de AmpC) y demás enzimas de clase A mostrarán sólo inhibición por

APB y no por CLOXA/OXA. Estos inhibidores pueden ser utilizados en el método de

Hodge “doble modificado” o en formato de discos combinados (o tabletas comerciales)

como fuera comunicado recientemente. En este ensayo de discos combinados se utiliza

el ácido dipicolínico (DIPIC) que es un quelante de zinc como inhibidor de las MBLs

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III. Justificación

Sin duda alguna en nuestro país, las carbapenemasas están comenzando a generar un

gran reto clínico, microbiológico y epidemiológico. Es por ello que debemos estar

preparados, para lograr detectar, identificar, informar, controlar y tratar a estos

microorganismos resistentes a los carbapenems.

De la misma manera esta propagación puede generar un grave problema de salud, ya

que son muy pocas las opciones terapéuticas restantes. En algunos casos se puede

utilizar aminoglicosidos, fluoroquinolonas, pero estas familias de antibióticos tienen

mayores porcentajes de resistencia en múltiples centros hospitalarios, por lo tanto en

algunas instituciones, las opciones terapéuticas se están restringiendo fundamentalmente

a las polimixinas (colistin), drogas con una alta toxicidad. Es por ello que es de gran

importancia clínica y epidemiológica, la detección, identificación y reporte de los tipos

de carbapenemasas circulantes en cada centro hospitalario. Solo esto permitirá

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IV. Objetivo

Investigar la presencia de carbapenemasas en cepas de Klebsiella pneumoniae

recibidas por el LNS de Guatemala, a través del antibiograma por difusión, propuesto

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Materiales Y Métodos

REACTIVOS PARA EL TEST DE DIFUSION POR DISCO

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