DIABETES MELLITUS TIPO

La DM2 es una condición heterogénea que no puede atribuirse a un solo mecanismo patológico; se caracteriza por varias anormalidades metabólicas, incluyendo una función deficiente de las células β y la resistencia a la insulina en los músculos esqueléticos, el tejido adiposo y el hígado.

Estas anormalidades causan hiperglicemia crónica y, a largo plazo, complicaciones graves. Combinados estos defectos se perpetúan a si mismos y con el tiempo se agravan progresivamente. Se considera a la resistencia a la insulina como uno de los mecanismos subyacentes al desarrollo de la DM2.

La resistencia a la insulina reduce dramáticamente la absorción de glucosa en el tejido periférico y causa una sobreproducción de glucosa por el hígado. Ambos defectos contribuyen a mantener la hiperglicemia en pacientes con DM2.

En etapas tempranas del proceso de la enfermedad, la resistencia a la insulina ya esta presente y los pacientes son hiperinsulinemicos aunque no hiperglicemicos. Sin embargo, con el tiempo los mecanismos compensatorios fallan y los pacientes progresan a una DM2 manifiesta, cuyo primer trastorno es la ausencia de la primera fase de secreción de la insulina. (Wyngaarden J. 1994; Orrego A. 2004)

Figura 3. Ilustración de los distintos mecanismos de resistencia a la insulina. La evidencia indica que en la mayoría de los casos, este trastorno obedece a defectos postreceptor. Tomado de www.medilegis.com/. ../diabetes2.htm

Estos pacientes por lo general son adultos mayores de 40 años de edad y con algún grado de obesidad. No necesitan la insulina para sobrevivir, aunque su capacidad para secretarla tiende a deteriorarse con el tiempo y pueden necesitar tratamiento con insulina para alcanzar un control óptimo de la glucosa.

La cetosis rara vez acontece espontáneamente y en caso de presentarse es una consecuencia del estrés por un traumatismo o infección concomitantes. (Wyngaarden J. 1994; Orrego A. 2004)

La genética de la DM2 es compleja y esta mal definida a pesar de la fuerte predisposición que tienen en estos pacientes. Esto probablemente se debe a la naturaleza heterogénea del padecimiento, así como la dificultad para excluir la contribución de los factores adquiridos que afectan la acción de la insulina y el control glicémico. (Chalem F., 2005)

1.2.1 Fisiopatología

Para mantener un nivel normal de glucosa deben acoplarse varios aspectos:

a) estimulación correcta de secreción de insulina por las células β

b) efecto correcto de la insulina sobre la supresión de la producción hepática de glucosa

c) captación de glucosa periférica por acción de la insulina.

En la DM2 se encuentran las tres alteraciones: situación de insulinoresistencia periférica y hepática, que pueden preceder a la hiperglicemia y defecto secretor de insulina por las células β. En pacientes con hiperglicemia establecida, se observa una producción excesiva de glucosa hepática aun con niveles de insulina normales o aumentados. No esta clara la naturaleza del defecto primario en la DM2. En la mayoría de los pacientes tipo 2 se nota una inestabilidad tisular a la insulina cualquiera que sea el peso, y esto se atribuye a varios factores interrelacionados.

Estos factores incluyen un presunto factor genético que se agrava con el tiempo por promotores adicionales de la resistencia a la insulina, como el envejecimiento, el estilo de vida sedentario y la obesidad visceral abdominal. Además existe una insuficiencia concomitante en la respuesta de las células β pancreática a la glucosa, un trastorno genético que se agrava debido al desplazamiento gradual de las células β como consecuencia del depósito de amiloide intraislote que se produce con el envejecimiento. Además la resistencia tisular a la insulina y el deterioro de la respuesta de la célula β a la glucosa parecen agravarse aun mas por la hiperglicemia sostenida, que parece inducir glucosamina y otros productos finales de hexosamina que tienden a restringir el transporte de la glucosa en el músculo y el tejido adiposo. La perdida de la secreción de insulina por las células β no esta muy clara, aunque no hay déficit extenso de la masa de células, si hay una reducción de mas de 20% de la masa de células y la deposición de amiloide en los islotes pancreáticos.

Otros posibles mecanismos involucrados incluyen: disminución de la sensibilidad de las células β ante los niveles de glucosa y alteración de los GLUT-2 en las células β. La resistencia a la insulina se presenta desde las fases iniciales en los individuos obesos no diabéticos con anormalidad en la tolerancia a la glucosa, posteriormente se presentan un disminución de la tolerancia a la glucosa y mas tarde ocurre la elevación inequívoca de los niveles de glucemia inicialmente después de una comida (posprandial) y después en ayunas. Además puede existir un defecto en la función del receptor, en su traducción, transporte de glucosa y oxidación de la misma que colaboran a la resistencia a la insulina.

La resistencia a la insulina ocurre casi en todos los órganos de la economía, pero la sensibilidad de los diferentes órganos no es igual, por lo cual la manifestación de esta puede variar entre los diferentes órganos y aun en las células efectoras. Ciertas vías intracelulares presentan diferente respuesta a la insulina, por lo cual los efectos de la insulina afectan en diferentes grados todos los procesos metabólicos conduciendo a una diversidad de alteraciones fisiopatologicas y clínicas. (Wyngaarden J. 1994; Orrego A. 2004)

Es así como la resistencia a la insulina hepática es responsable de la hiperglicemia en ayunas, resultante de un exceso de producción de glucosa mediado por la gluconeogénesis y glicogenolisis. (Wyngaarden J. 1994; Orrego A. 2004)

La resistencia a la insulina en el músculo esquelético y la grasa, resulta en la disminución en la captación de la glucosa luego de la ingestión de alimentos, produciendo principalmente la hiperglicemia posprandial. (Wyngaarden J. 1994; Orrego A. 2004)

Una vez que la glucosa ingresa a las células musculares, puede seguir varias vías: 1) la producción de glucógeno inducida por la enzima glucógeno sintetasa o 2) la vía oxidativa hacia la producción de ATP, Co2 y agua, vía del ciclo de Krebs inducido por varias enzimas sensibles a la insulina.

La primera vía (metabolismo no oxidativo) esta alterada en la DM tipo 2, primordialmente por modificaciones en la glucógeno sintasa.

La segunda vía (metabolismo oxidativo) aun cuando no parece ser el mecanismo principal, también se encuentra alterada. (Wyngaarden J. 1994; Orrego A. 2004)

Las alteraciones en el metabolismo de los lípidos influencian también la glucosa. El aumento de las concentraciones de los ácidos grasos libres al interferir con la oxidación de la glucosa por medio de la MalonylCoA y la carnitina palmitoyl transferasa 1, llevan a una disminución en la oxidación de resistencia a la insulina. Este mecanismo se encuentra alterado tanto en el hígado como en le músculo y la grasa. (Wyngaarden J. 1994; Orrego A. 2004)

Figura 4. En la diabetes tipo 2 existe un defecto no identificado en la acción de insulina. Normalmente, la hormona se une a un receptor para inducir una cascada de fosforilaciones (P) en residuos de tirosina (Tir) de varias moléculas importantes (IRS, PI3K). Ello permite la translación de transportadores de glucosa (GLU 4) y la expresión de genes determinada por la acción insulinica. Tomado de www.medilegis.com/. ../diabetes2.htm