1.4. DIAGNÓSTICO Y SCREENING
1.4.1. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del cáncer de recto se puede realizar en pacientes asintomáticos, gracias a los programas de cribado poblacional, o bien en pacientes sintomáticos partiendo de una minuciosa anamnesis. Independientemente del escenario en el que nos situemos los pasos sucesivos son los mismos para ambos grupos.
La valoración inicial comienza con el tacto rectal. Se trata de una maniobra mandataria ya que proporciona gran información diagnóstica sobre la altura del tumor, su movilidad y la relación con la vagina y la próstata. La precisión en la identificación de la T es altamente dependiente de la experiencia del especialista.
La rectoscopia rígida complementa el examen digital, proporcionando información más precisa de la localización y distancia al margen anal y además permite tomar muestras para biopsia que permitirá realizar un diagnóstico de certeza mediante confirmación histológica.
Al poder existir la presencia de pólipos sincrónicos o lesiones malignas en otro segmento del colon (del 4% al 15% de los pacientes), es obligatoria la evaluación completa mediante colonoscopia flexible o TAC- Colonoscopia en caso de que la lesión sea estenosante e impida el paso del endoscopio. Además en este grupo de pacientes esta indicado realizar una colonoscopia completa a los 3-6 meses tras la cirugía, ya que con la colonografía virtual resulta imposible la toma de muestras para estudio anatomopatológico. La colonoscopia constituye la prueba más precisa para el diagnóstico del CCR y se debe realizar ante sospecha clínica (27). Su sensibilidad es del 95%, superior al enema opaco y TAC- colonografía (“colonoscopia virtual”) (28).
La colonografía virtual o TAC- Colonografía consiste en el estudio del colon y recto mediante imágenes en 2D o 3D reconstruidas a partir de la realización de múltiples secciones finas con TAC. La sensibilidad y la especificidad para detectar pólipos disminuye conforme lo hace del tamaño de los mismos siendo similar a la de la
EL ESTADIO GANGLIONAR POST-NEOADYUVANCIA COMO FACTOR PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE RECTO LOCALMENTE AVANZADO
31 colonsocopia para pólipos >1cm.
Para determinar la altura del tumor, se recomienda estandarizar la medida mediante rectoscopia rígida o RMN (Tabla 1.1)
En cuanto a la tipología histológica, aproximadamente el 90% son adenocarcinomas, menos frecuentes son los carcinomas epidermoides, leiomiosarcomas, tumores carcinoides, sarcomas, melanomas y linfomas. Los adenocarcinomas se suelen subclasificar en tres grados: bien, moderado y pobremente diferenciados, siendo los adenocarcinomas moderadamente diferenciados los más frecuentes.
1.4.2. SCREENING.
El objetivo principal de los programas de cribado poblacional es prevenir las muertes por cáncer de colorrectal. Las pruebas de detección precoz pueden ayudar a identificar los cánceres en una etapa temprana y potencialmente curable. El tamizaje también puede prevenir el desarrollo de cáncer mediante la identificación y el tratamiento de crecimientos anormales precancerosos (adenomas) que pueden ser eliminados antes de que se conviertan en malignos (30, 31).
Es importante resaltar que cuando un individuo presenta clínica sospechosa del desarrollo de CCR no se considera tributario de cribado. En esta situación, debe realizarse una estrategia diagnóstica adecuada con el fin de confirmar o descartar dicha patología. Tabla 1.1.Determinación de la altura del tumor según el nivel de referencia y el método diagnóstico utilizado(29).
Localización Rectoscopio Rígido RMN
Nivel de Referencia Canal anal Unión anorrectal
Superior >10.1-15 cm >8- 12 cm
Medio >5.1-10 cm >4-8 cm
Hay que clasificar el nivel de riesgo individual de padecer CCR para determinar cuándo debe iniciarse el programa de cribado, a quién debe ofrecérsele, qué tipo de pruebas es preciso realizar y con qué frecuencia se deben llevar a cabo. En ausencia de antecedentes personales y/o familiares, la edad del individuo es la condición más influyente para determinar el riesgo de CCR (32).
Los individuos menores de 50 años, sin factores de riesgo adicionales, presentan un riesgo bajo para CCR, y no se consideran candidatos a cribado para esta patología. Así pues, el inicio del “screening” en adultos sin factores de riesgo comienza a los 50 años.
Los pacientes considerados de riesgo medio tienen más de 50 años, están asintomáticos y no presentan antecedentes personales de enfermedad inflamatoria intestinal ni antecedentes personales o familiares de CCR o pólipos adenomatosos. En estos pacientes, debe recomendarse el cribado anual o bienal mediante la detección de sangre oculta en heces y/o sigmoidoscopia cada 5 años, o colonoscopia cada 10 años. ( Figura1.7)
Figura 1.7. Cribado en pacientes de riesgo medio.
Se consideran de riesgo elevado aquellos individuos con factores de riesgo personal y/o familiar para el desarrollo de CCR (antecedentes personales de enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos adenomatosos o antecedentes familiares de primer grado de CCR, poliposis adenomatosa familiar o de cáncer de colon hereditario sin poliposis); son
Adenoma Positivo
Colonoscopia o RX
Enema + Sigmoidoscopia Colonoscopia
Sigmoidoscopia cada 5 años Colonoscopia cada 10 años SOH anual
EL ESTADIO GANGLIONAR POST-NEOADYUVANCIA COMO FACTOR PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE RECTO LOCALMENTE AVANZADO
33 subsidiarios de programas de cribado o vigilancia específicos basados en una búsqueda activa con colonoscopia y si procede análisis genéticos. En este grupo de pacientes, la resección de los pólipos esporádicos y el posterior seguimiento colonoscópico de los adenomas de riesgo contribuye a reducir la incidencia de CCR en más de un 75%. En este grupo el cribado mediante colonoscopia deber iniciarse a partir de los 40 años de edad, o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven (Figura 1.8).
Figura 1.8. Cribado en pacientes de riesgo alto.
Existen varias pruebas disponibles, cada una de las cuales tiene ventajas y desventajas. La prueba de detección óptima depende fundamentalmente del riesgo de desarrollar cáncer de colorrectal (33). Los test para la detección de sangre oculta en heces
Nª familiares afectados
Primer grado
Parentesco familiar afectado más próximo
Tercer grado Segundo grado >/= 2 1 < 60 > 60 Edad del dx Nª familiares afectados >/= 2 1
SOH annual / bienal Sigmoidoscopia cada 5 años
Colonoscopia cada 10 años Colonoscopia cada 5 años
Inicio a los 40 años
Colonoscopia cada 5 años
Inicio a los 40 años
SOH annual / bienal Sigmoidoscopia cada 5 años
Colonoscopia cada 10 años Colonoscopia cada 5 años
Inicio a los 50 años
han demostrado ser eficaz en la reducción de la mortalidad (34).