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2. ESTRATEGIAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA

2.1. Evaluación Médica de la Discapacidad Intelectual

2.1.1. Diagnóstico mediante Manuales Estandarizados

Uno de los aspectos que caracteriza a la evaluación médica de la discapacidad intelectual es el uso de dos manuales estandarizados de diagnóstico: El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales o DSM editado por la Asociación Americana de Psiquiatría y la Clasificación Internacional de Enfermedades o CIE editado por la Organización Mundial de la Salud.

En primer lugar analizaremos el uso del DSM para el diagnóstico de la discapacidad intelectual. Así podemos ver que el DSM ha ido cambiando la definición y criterios acerca de la discapacidad intelectual a través de sus distintas versiones.

El DSM original, en 1952, contenía un total de 108 categorías con criterios poco claros acerca de los trastornos psiquiátricos, lo que hizo que tuviera escasa aplicación, sin embargo ya incluía categorías para trastornos intelectuales, con descripciones diagnósticas enfocadas al ámbito clínico y estadístico (Medina, 2010).

En la revisión del DSM de 1987, que provoca la publicación del DSM III R, se incluye una nueva categoría diagnóstica dentro del eje II dedicado a los Trastornos del desarrollo: el Retraso Mental.

En 1994 se publica el DSM IV que se consolida como un referente mundial dentro del campo de la salud mental. En este manual, la categoría diagnóstica de Retraso Mental sigue apareciendo en el eje II y se ha complementado la información sobre la asociación de ciertos factores etiológicos y trastornos comórbidos como por ejemplo el síndrome de X frágil y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Medina, 2010).

En esta edición se introducen cinco diagnósticos que hacen referencia a Retraso Mental correspondientes a Retraso Mental Leve, Moderado, Grave, Profundo y de Gravedad no Especificada, todos ellos diferenciados únicamente por el grado de afectación del paciente en base al CI obtenido en una prueba estandarizada. De esta manera se define la discapacidad intelectual como: “Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente” (Asociacion Americana de Psiquiatria, 1995). Así, si el paciente se ubica en la prueba entre 50-55 y aproximadamente 70 será diagnosticado con Retraso Mental Leve y si obtiene entre 35-40 y 50-55 el diagnóstico será Retraso Mental Moderado.

Hay que tomar en cuenta que si bien en los criterios generales para la categoría diagnóstica se declara, en el punto B, que debe presentarse un déficit en las actividades adaptativas (Asociacion Americana de Psiquiatria, 1995), esta premisa no es desarrollada ni tomada en cuenta para los diagnósticos. Solamente el CI es el factor a considerar dejando de lado la interacción con su medio, tal como lo sostiene María Medina:

Pese a estos avances e innovaciones creemos que al igual que todas las anteriores ediciones DSM, su enfoque conceptual se centra demasiado en la etiología y en los aspectos biológicos, concediendo menor importancia a los efectos de las variables ambientales y contextuales, todo lo cual mantendrá la proliferación de críticas a este sistema de clasificación (2010: 96).

Otro de los criterios que se plantea en este manual es que la edad de aparición sea previa al cumplimiento de los 18 años (Asociacion Americana de Psiquiatria, 1995). Este criterio de fácil aplicación está dado para diferenciar a las personas con discapacidad intelectual de aquellas que presentan un deterioro cognitivo adquirido como es el caso de la demencia senil, los accidentes cerebro vasculares o la enfermedad de Alzheimer.

El DSM 5, recientemente editado y que aún carece de traducción al español, plantea interesantes cambios en cuanto a la definición de discapacidad intelectual. El cambio radica en que se deja de lado la estimación del CI por considerarse insuficiente y de poco impacto para entender las habilidades adaptativas; “…los resultados de las pruebas de C.I. son aproximaciones de funcionamiento conceptual, pero pueden ser insuficientes para evaluar el razonamiento en situaciones de la vida real y el dominio de tareas prácticas” (American Psychiatric Association, 2013:37).

Esta aseveración da a la interacción con el medio una mayor importancia tal como lo plantea la Convención. Así, en lugar del coeficiente intelectual se introducen tres escalas que deben considerarse para establecer el diagnóstico, que pueden traducirse como dominio conceptual, dominio social y dominio práctico(American Psychiatric Association, 2013).

Esta edición, adicionalmente, corrige la nomenclatura de “retraso mental” y en su lugar coloca el término “discapacidad intelectual”, lo cual muestra nuevamente un acercamiento a los postulados de la Convención y un giro en la concepción de la discapacidad hacia un enfoque de derechos. También se debe señalar que se elimina el diagnóstico de “Retraso mental no especificado”, el cual se utilizaba cuando no era viable la aplicación de una prueba de medición del coeficiente intelectual.

La importancia de este cambio de nomenclatura radica en que se enmarca en el concepto más amplio de Discapacidad que hace hincapié en la interacción entre la persona y su ambiente y se centra en el papel que pueden tener 1os apoyos individualizados en la mejora del funcionamiento del individuo. Como lo plantea el Comité sobre Terminología y Clasificación de la Asociación Americana de Discapacidad Intelectual y Discapacidades del Desarrollo:

Existe un emergente consenso sobre el término discapacidad intelectual (…) dicho término es mejor por varias razones. Las principales son que el término discapacidad intelectual (a) refleja el cambio en el constructo de discapacidad descrito por la AAIDD y la OMS, (b) se alinea mejor con las prácticas profesionales actuales que se centran en las conductas funcionales y 1os factores contextuales, (c) proporciona una base lógica para la provisión de apoyos individualizados debido a que está basado en un marco social-ecológico, (d) es menos ofensivo para las personas con discapacidad y (e) es más consistente con la terminología internacional (Schalock, Luckasson y Shogren, 2007: 8).

Una de las principales revisiones que debe darse a este enfoque es que, precisamente, las tres nuevas categorías: dominio conceptual, dominio social y dominio práctico; carecen de un método objetivo de evaluación, únicamente se cuenta con una descripción de lo esperable en cada uno de los cuatro niveles clásicos de afectación para cada categoría diagnóstica. A pesar de que este cambio se considere un enorme paso hacia una mejor comprensión de la discapacidad intelectual, aún persiste una de las principales críticas que se le ha hecho al DSM, que al ser la discapacidad una condición y no una enfermedad, no existe una razón para que se encuentre en un manual médico. Este punto cuenta actualmente con el apoyo de algunos psiquiatras entre ellos Sturney:

No creemos oportuno (como dicen algunos psiquiatras, Sturney, 1999 y otros) que a la discapacidad intelectual se le considere una enfermedad psiquiátrica equiparable a la depresión mayor o al déficit atencional con hiperactividad, aunque aparezca en el mismo sistema de clasificación (Citado en Medina, 2010: 96).

Otro manual diagnóstico referente dentro del área médica es la Clasificación Internacional de Enfermedades, cuya publicación está a cargo de la Organización Mundial de la Salud. Actualmente este instrumento tiene una décima edición conocida como CIE 10. A diferencia del DSM esta publicación aborda todas las ramas de la ciencia médica y tiene una proyección mundial.

Sin embargo la problemática de la discapacidad intelectual se trata de manera muy similar a la del DSM IV, y está incluida dentro del capítulo V dedicado a los trastornos mentales y del

comportamiento. Las principales diferencias con el DSM es que se incluye un diagnóstico adicional que es el de “Retraso Mental sin especificación”, que se aplica en casos en que haya una presunción de retraso mental pero no existen criterios objetivos, pruebas de CI, que permitan clasificarlos dentro de los otros diagnósticos. Esta similitud entre los dos manuales diagnósticos nos muestra que existe una tendencia global que aún no se logra cambiar a pesar de toda la presión ejercida por los países, en cumplimiento a la Convención de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.