Uno de los objetivos mas perseguidos por los profesionales de salud en la actualidad, es el empleo racional del medicamento, ya que de estos se desprenden importantes consecuencias clínicas, sociales y económicas. La base principal para conseguirlo esta constituida por el conocimiento de la utilización de los medicamentos y el análisis de sus variaciones a lo largo del tiempo, particularmente de aquellos grupos de gran consumo y en los que aparecen innovaciones terapéuticas. 1,3 En el presente estudio, se trató de determinar las características del consumo de Ciprofloxacino en pacientes hospitalizados en el HNERM, durante el año 2007.
En la tabla y gráfico Nº 01 se muestra el porcentaje de consumo anual de Ciprofloxacino según sexo. Aquí observamos que el consumo de este ATB fue mayor en mujeres con un 60.47%. Cabe mencionar que dentro del consumo de Ciprofloxacino de uso oral el 67.73% corresponde a mujeres y solo el 32.27% a varones, a diferencia del consumo de Ciprofloxacino de uso sistémico, cuyo consumo fue mayor en sexo masculino con un 53.44%. El sexo femenino está anatómicamente más predispuesto a adquirir infecciones del tracto urinario 16, y tal como se muestra en la tabla Nº 04 y gráfico Nº 4.2, las infecciones del tracto urinario representan el diagnóstico de mayor porcentaje para el consumo de Ciprofloxacino oral, de aquí, que en el sexo femenino se observa mayor consumo de Ciprofloxacino oral.
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En la tabla y gráfico Nº 02 se muestra el consumo de Ciprofloxacino según grupo de edades, observándose que tanto para Ciprofloxacino de uso sistémico como oral, se registran porcentajes de consumo más altos entre las edades de 40-79 años, siendo el grupo de 60-69 años el de mayor consumo con un 17.53% y 16.41% para Ciprofloxacino de uso sistémico y oral respectivamente. Estos datos guardan relación con la alta morbilidad de los pacientes mayores a 65 años, quienes presentan una disminución en sus funciones orgánicas, lo que los hace más susceptibles a adquirir infecciones sobre todo intrahospitalarias, asociadas a la presencia de catéteres venosos centrales, sondas nasogástricas, etc. 17 de allí que hay un mayor consumo de este ATB en pacientes de mayor edad.
En la tabla Nº 03 y gráfico Nº 3.1 y 3.2, se presenta el consumo de Ciprofloxacino según criterio clínico o microbiológico. De aquí se observa que para el consumo de Ciprofloxacino de uso sistémico el 21.63% fue según criterio clínico y el 78.37% según criterio microbiológico, y para Ciprofloxacino de uso oral, el 31.76% fue de acuerdo a criterio clínico y el 68.24% según criterio microbiológico. El Ciprofloxacino es un ATB de amplio espectro, cuyo uso se reserva para infecciones y tratamientos concretos, respaldados por un cultivo microbiológico para ver la susceptibilidad del microorganismo ante el ATB. 18 La obtención de un cultivo microbiológico en el HNERM puede tardar de 12-48 horas, debido a ello se inicia un tratamiento antibacteriano empírico basado en el cuadro clínico del paciente, ello explica el 21.63% y 31.76% de consumo de Ciprofloxacino sistémico y oral respectivamente, según criterio clínico.
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Este inicio de tratamiento según criterio clínico puede posteriormente ser respaldado por un cultivo microbiológico donde el microorganismo muestre sensibilidad a Ciprofloxacino, o de lo contrario, será necesario un cambio de ATB, o el cultivo puede mostrar alta sensibilidad a ATBs de primera línea, siendo innecesario el uso de un ATB de segunda línea como Ciprofloxacino.En los dos últimos casos, se estaría incrementando el riesgo de resistencia a este ATB. 19 En la tabla Nº 04 y gráfico Nº 4.1 y 4.2 se presenta el consumo de Ciprofloxacino según diagnósticos más frecuentes. Las Infecciones de heridas postoperatorias (IHPO) representan el mayor consumo para Ciprofloxacino de uso sistémico con 26.67%, seguido de sepsis bacteriana generalizada con 21.17% y infecciones del tracto urinario (ITU) con 19.90%. Para Ciprofloxacino oral, las ITU representan el mayor consumo con 62.88%, seguido de IHPO con 17.38% y de Infecciones peritoneales con 7.76%. En lo que respecta a infecciones de heridas postoperatorias, generalmente se sigue un tratamiento secuencial, primero vía sistémica con Ciprofloxacino en ampollas y luego vía oral con Ciprofloxacino en tabletas, 20 de allí que las IHPO representan el segundo lugar en el consumo de Ciprofloxacino oral. En caso de ITU, que representan más del 40% de las infecciones nosocomiales según la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública,21 el consumo de Ciprofloxacino de uso sistémico fue para casos complicados o asociados a factores de riesgo como cateterización vesical, etc. y el consumo de Ciprofloxacino de uso oral fue como tratamiento secuencial y para casos de ITU no complicadas, 22 de aquí que hay un mayor consumo de Ciprofloxacino de uso oral que sistémico para tratar estas infecciones.
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En la tabla Nº 05 y grafico Nº 5.1 se muestra el consumo de Ciprofloxacino de uso sistémico según microorganismos más frecuentes, donde el 23.84% fue para tratar infecciones por Pseudomona aeruginosa, seguido de 18.96% para
infecciones por Escherichia Coli, el 12.93% para Klebsiella pneumoniae y el
10.22% para Proteus Vulgaris. Como se observa, el consumo de Ciprofloxacino
de uso sistémico fue principalmente para cubrir microorganismos gram(-), pues estos microorganismos son resistentes a ATBs de primera línea, por lo que se utiliza ATBs de mayor espectro como Ciprofloxacino.23 Cabe mencionar que P.
aeruginosa y K. pneumoniae se encuentran entre los principales patógenos
gram(-) intrahospitalarios responsables de infecciones nosocomiales en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, según un estudio publicado por la Revista Médica Herediana.24
En la tabla Nº 05 y grafico Nº 5.2 se muestra el consumo de Ciprofloxacino de uso oral según microorganismos más frecuentes, donde el 47.28% fue para tratar infecciones por Escherichia Coli. Esta bacteria es el principal patógeno
intrahospitalario de infecciones del tracto genitourinario y muestra sensibilidad a Ciprofloxacino, según estudios publicados por la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica. 21 Proteus vulgaris y Klebsiella sp representan el 9.82% y 8.40% del consumo, respectivamente, seguido de Klebsiella pneumoniae
con 7.33% y Enterobacter aerogenes con 5.74%. De acuerdo a la 31ma edición de
la guía Sanford de tratamiento antimicrobiano, estas bacterias presentan una sensibilidad > al 60% frente a Ciprofloxacino. 25
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En la tabla Nº 06 se presenta el consumo de Ciprofloxacino según servicio de hospitalización, para ello se utilizó como unidad de medida la Dosis Diaria Definida (DDD). 4 Analizando el consumo de Ciprofloxacino de uso sistémico, se
observa un mayor consumo en los servicios de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)-7B y UCI Neurocirugía-13B con 25.60 y 10.45 DDD/100camas-día respectivamente, seguido por los servicios de Cirugía General-6B, Cirugía Reconstructiva-6B y Unidad de Cuidados Intermedios (UCIN)-7B con 7.81, 7.63 7.51 DDD/100camas-día respectivamente. Dentro de los servicios de Medicina Interna (MI), el servicio de MI-11C presenta el mayor consumo con 6.75 DDD/100camas-día, seguido de MI-7C con 6.57 DDD/100camas-día. Como se observa los servicios de UCI, Medicina Interna, Cirugía General y Reconstructiva, son los que muestran mayor consumo de Ciprofloxacino sistémico. En UCI y UCIN principalmente para tratar infecciones sistémicas graves, en los servicios de Cirugía principalmente para tratar infecciones de heridas postoperatorias (generalmente es utilizado en asociación con Metronidazol para cubrir microorganismos aerobios y anaerobios), y en los servicios de MI para tratar infecciones de casos con múltiples patologías asociadas y/o factores de riesgo como sondas vesicales, catéteres, etc. 26. Así mismo, según la Sociedad Peruana de Medicina Interna, en estos servicios de hospitalización es donde se observa la mayor prevalencia de ITU, 27 de allí el alto consumo de Ciprofloxacino. También se observa un consumo de 4.50 DDD/100camas-día en el servicio de Infectología- 12C donde se encuentran casos de pacientes inmunodeprimidos y 4.40 DDD/100camas-día en el servicio de Ginecología-5B donde se encuentra casos complicados de ITU. Analizando el consumo de Ciprofloxacino de uso oral,
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observamos que el servicio de Cirugía General-6B presenta el mayor consumo con 20.43 DDD/100camas-día, seguido de Ginecología-5B y Cirugía Reconstructiva-6B con un consumo de 16.04 y 15.55 DDD/100camas-día respectivamente. Dentro de los servicios de Medicina Interna, MI-6C y MI-11C presentan los mayores consumos con 15.37 y 14.83 DDD/100camas-día respectivamente. En Cirugía General y Reconstructiva, son frecuentes los procedimientos quirúrgicos intrabdominales donde las infecciones son en su mayoría por gérmenes gram(-) 26, de allí el consumo tanto de Ciprofloxacino sistémico como oral. Ginecología y Medicina Interna son servicios donde se presentan gran número de casos de ITU, de allí su alto consumo de Ciprofloxacino.27
El consumo promedio anual de Ciprofloxacino en el HNERM fue de 3.98 DDD/100camas-día para Ciprofloxacino sistémico y 7.73 DDD/100camas-día para Ciprofloxacino oral, que hacen en su totalidad un consumo de 11.72 DDD/100camas-día, es decir, con los resultados obtenidos podemos decir que en promedio 12 de cada 100 pacientes hospitalizados al día están expuestos a 1DDD de Ciprofloxacino. La DDD/100 camas-día, proporciona una estimación de la magnitud de la exposición al medicamento, 4 y los resultados obtenidos de consumo de Ciprofloxacino muestran, en comparación a estudios realizados en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (10.20 DDD/100 camas-día); 28 que el consumo de Ciprofloxacino es más elevado en el hospital en estudio, pero es menor que el consumo registrado en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray (20.81 DDD/100 camas-día). 29
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Si el consumo global de Ciprofloxacino en el periodo de estudio, nos permite medir la magnitud de la exposición, el análisis de la evolución temporal del consumo de este ATB, su tendencia, nos ayuda a pronosticar continuidad, empeoramiento o mejoría del problema. 4,6 Una tendencia positiva, estadísticamente significativa, representa un incremento del consumo a través de los meses durante el periodo de estudio, que en caso de no existir un aumento del índice de ocupación de camas por razones epidemiológicas que lo justifiquen, podría evidenciarse un aumento en el consumo de este ATB.5 Las tendencias al incremento y otras variaciones en el perfil de consumo deben conducir a estudios posteriores para identificar los factores condicionantes e intervenir sobre los mismos 10.
Analizando las curvas de tendencia del consumo de Ciprofloxacino de uso sistémico y oral, que se muestran en los gráficos Nº 06 y 07, se observa que presentan un coeficiente de correlación (r) positivo, igual a 0.6353 y 0.4721 respectivamente, pero estadísticamente no significativas (p>0.05), que indica que el incremento del consumo de este ATB durante el periodo de estudio no esta en función del paso de los meses y no habiendo variación significativa en los índices de ocupación de camas en el HNERM, se puede señalar que no existen indicios de una tendencia a aumentar el consumo de Ciprofloxacino. De los resultados podemos decir que los consumos se han mantenido estables con el transcurrir de los meses del periodo de estudio y no habiendo variaciones significativas en los indicadores intrahospitalarios, las variaciones presentadas se deberían a otros factores y no al paso de los meses 10.
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Uno de los objetivos dentro de los estudios de consumo, es evaluar los costos del consumo de los medicamentos, para ver el impacto que trae consigo al presupuesto de la institución. 4,5 En la tabla Nº 07 se muestra el costo que generó el consumo de Ciprofloxacino según servicio de hospitalización, de aquí observamos que para Ciprofloxacino sistémico el servicio de Medicina Interna- 11C generó el mayor costo con S/. 4731.75. Para Ciprofloxacino oral, el mayor costo lo generó el servicio de Ginecología-5A con S/. 463.32, seguido de MI-6C con S/. 446.40. Aquí los servicios de MI también se encuentran dentro de los servicios que generaron los más altos costos, así mismo cabe mencionar el servicio de Urología, que generó un costo de S/. 366.36, ubicándose en el noveno lugar de 40 servicios.
En la tablas y grafico Nº 08 se muestra el costo total del consumo anual de Ciprofloxacino siendo este de S/.81318.72, del cual el 90.73% corresponde a Ciprofloxacino de uso sistémico con un monto de S/.73782.00 y el 9.27% a Ciprofloxacino de uso oral con un monto de S/.7536.72. De aquí observamos que el consumo de Ciprofloxacino de uso sistémico es el de mayor costo, pues aunque el número de unidades es menor que Ciprofloxacino oral, este tiene un precio mayor que genera un mayor costo.