DISCUSIÓN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Discusión
La hemorragia digestiva alta (HDA) se considera un problema de salud pública, tanto por su frecuencia como por su elevada mortalidad; constituye una de las urgencias médicas más frecuentes, con una incidencia anual estimada de 50 a 100 cada 100.000 habitantes por año, y una tasa de ingreso hospitalario anual de 100 por cada 100.000 ingresos hospitalarios. A pesar de los grandes avances en la atención a los pacientes, la mortalidad por esta entidad se ha mantenido relativamente constante entre el 5 y el 10% durante los últimos 50 años. Una posible explicación a este hecho, es el aumento en la esperanza de vida de los pacientes, así como el aumento en la prevalencia de las comorbilidades en los pacientes con HDA, que han contrarrestado los avances diagnósticos y terapéuticos de los últimos veinte años.36
Nuestros resultados muestran el 74,9% del total de pacientes con hemorragia digestiva alta aguda no variceal, tienen edad de 65 a 79 años, con una edad promedio 70 años y el 73.1% del total de pacientes son de sexo masculino. La HDA constituye una de las urgencias médicas más frecuentes, por lo que debemos conocer tanto las causas como el tratamiento más adecuado para la misma. En este estudio los resultados coinciden con los encontrados en la bibliografía consultada en Cuba, donde la incidencia de la HDA aumenta con la edad y la proporción entre varones y mujeres es de 2:1. 70. Estos resultados se aproximan con la investigación de Fonseca et al.14
61 quien encontró una edad promedio de la edad promedio fue de 68 años, también coincide con la investigación de Rodríguez 15 quien demostró que los
Varones fueron los más afectados (54.5%) y los resultados reportados encontrados se aproximan a la investigación de Basto et al. 22 quien concluyo
que los factores de riesgo asociados a morbilidad fueron sexo masculino. A partir de adulto mayor aumenta la ingestión de medicamentos en general y antiinflamatorios no esteroideos en particular, también comienzan a aparecer con más frecuencia las enfermedades osteomioarticulares degenerativas, las cardiovasculares, las lesiones premalignas y malignas del tubo digestivo y ocurre un efecto acumulativo de los factores de riesgo 8, 9
En nuestro estudio se determinó que el sexo masculino está asociado a la mayor morbilidad, esto es respaldado por otros estudios nacionales como el del hospital 2 de Mayo (33) donde se observa predominancia del sexo masculino
sobre el femenino en una relación de 3:1. Siendo más frecuente en varones mayores de 50 años. Al igual que el estudio del hospital de Iquitos (34) donde predominó los varones en un 76.5% y las edades fluctuaban entre 41 – 70 años en un 53%. Se estratificó la edad en 60 años teniendo en cuenta que en otros estudios fue un buen parámetro comparativo para determinar la morbimortalidad (2,8)
En un medio como el nuestro, donde el envejecimiento de la población es progresivo, debemos considerar que este grupo van a presentar episodios más graves, por lo que las medidas terapéuticas han de ser más agresivas.
Asimismo nuestros resultados reportan que el 82,6% presentaron ingesta de medicamentos y el 91% presentaron sangrado melena y el 52,1%
62 sangrado hematemesis Estos resultados coinciden con la investigación de Basto et al.22, quien encontró alto riesgo en Hematemesis y melena
(OR=2.85), Hematemesis sola (OR= 3.40), también coinciden con la investigación de Rodríguez que encontró que entre los principales factores de riesgo de severidad tenemos Volumen del sangrado, hepatopatía crónica y presencia de hematemesis,21
Nuestros resultados pueden ser avalados por la investigación deAlva et al que encontró que la presentación clínica más frecuente fue la melena (77.9%) seguido de hematemesis 30%. La melena y la hematemesis son las formas de presentación del sangrado más frecuentes, dada la alta incidencia que tienen las enfermedades antes citadas. Estos aspectos concuerdan con lo planteado en las series revisadas donde la melena aparece también como la forma de presentación más común. Debe hacerse la salvedad que la forma de presentación de la hemorragia va a depender básicamente de dos factores: el débito de la hemorragia y la localización en el tracto gastrointestinal de la lesión sangrante, varía entonces la incidencia de cada forma de presentación de acuerdo con estos factores y los distintos grupos causales. 6, 20
Asimismo nuestros resultados reportan que el 92,8% de pacientes tienen al menos una enfermedad. El padecimiento de varias enfermedades incrementa la posibilidad del sangrado ya que ante la necesidad de ingerir varios medicamentos se produce mayor daño sobre la mucosa gástrica, esto coincide con la opinión de varios autores quienes plantean que las enfermedades cardiovasculares, las osteomusculares y los antecedentes de úlcera duodenal son las más frecuentes en el origen de la hemorragia 11 y otros 12, 13 señalan la
63 alta asociación del SDA con la ingestión de medicamentos ulcerogénicos.
Nuestros resultados también reportan el 74.3% del total pacientes con hemorragia digestiva alta aguda no variceal, presentaron hemoglobina mayor de 10 , mientras que el 63.5% tuvieron más de 100 de frecuencia cardiaca por minuto y el 68.3% del total de pacientes no presentaron dolor abdominal. Los síntomas de una HDA son de dos tipos, los derivados de la pérdida de sangre como malestar general, cansancio intenso, palidez, aumento de la frecuencia cardiaca, hipotensión (tensión arterial baja) y los síntomas derivados de la exteriorización de la sangre desde el aparato digestivo mediante el vómito o la defecación. Si se vomita sangre, lo que se denomina hematemesis, esta puede ser roja brillante o con coágulos, pero si ha permanecido un tiempo en el estómago en contacto con el jugo gástrico a menudo adquiere un aspecto que recuerda a los "posos del café". Si la sangre se expulsa en la defecación, tras haber pasado por todo el tubo digestivo y verse sometida a los procesos de digestión, lo habitual es que se produzcan unas heces blandas, pegajosas, con aspecto que recuerda al alquitrán y que denominamos melena. Más raramente una HDANV se manifiesta por la emisión de sangre fresca por el recto (rectorragia) y en ese caso frecuentemente indica que es una hemorragia más severa.
El 18.6% del total de pacientes con hemorragia digestiva alta aguda no variceal, presentaron transfusión de sangre, mientras que el 66.5% presentaron lesión endoscópica de tipo ulcera y el 46.7% presentaron hallazgo endoscópico Forrest III, los resultados obtenidos son similares a otros estudios realizados, donde la mayor parte de los pacientes se encuentran
64 en el estadio del grupo II (hemorragia reciente), variando en proporción del IIA al IIC. (76,78)
Según lo descrito en la literatura en el estadio II la incidencia de resangrado es superior al 50% por lo que hay que ser estricto desde el punto de vista terapéutico, pues el riesgo de resangrado es un parámetro importante que va delimitar la situación real de la hemorragia digestiva.78
Los ancianos clínicamente enfermos están en mayor peligro de sufrir complicaciones después de las operaciones de urgencia, debido a retraso en la presentación, diagnóstico e iniciación de la asistencia apropiada. A causa del proceso de envejecimiento, se pueden trastornar con facilidad los sistemas orgánicos de importancia crítica después de la intervención quirúrgica, y el paciente grave no puede luchar contra estas complicaciones con tanta eficacia como los jóvenes.29, 30
La presencia de pacientes ancianos en los servicios de emergencias es siempre motivo de inquietud, ya que constituyen una población de alto riesgo, sobre todo si son sometidos a intervenciones quirúrgicas de urgencia, porque según su evolución, incrementan la morbilidad y mortalidad.
De ello se deduce que el estudio de estas afecciones en la tercera edad merece especial atención debido a las formas de presentación clínica atípicas o porque se presenta una evolución tormentosa como consecuencia de un diagnóstico difícil y tardío; la mayor probabilidad de complicaciones, especialmente durante y después de la cirugía, muchas veces provocadas por la presencia de enfermedades asociadas que condicionan el empleo frecuente
65 de fármacos, la poca colaboración para relatar la historia exacta, la exploración física o ambas, o simplemente por el retraso en la aceptación de acudir a la atención médica.
Diversos autores han demostrado que la etiología, la evolución clínica de la enfermedad, así como la mortalidad en este grupo de pacientes es muy distinta al resto, lo cual hace que requieran una conducta diferente y especial.45, 47
4.2 Conclusiones
1. El 74,9% del total de pacientes con hemorragia digestiva alta aguda no variceal, tienen edad de 65 a 79 años, con una edad promedio 70 años y el 73.1% del total de pacientes son de sexo masculino.
2. El 82,6% presentaron ingesta de medicamentos y el 91% presentaron sangrado melena y el 52,1% sangrado hematemesis
3. El 92,8% del total de pacientes con hemorragia digestiva alta aguda no variceal, presentaron al menos una enfermedad.
4. El 74.3% del total pacientes con hemorragia digestiva alta aguda no variceal, presentaron hemoglobina mayor de 10 gr/dl, mientras que el 63.5% de pacientes tuvieron más de 100 de frecuencia cardiaca por minuto y el 68.3% del total de pacientes no presentaron dolor abdominal 5. El 18.6% del total de pacientes con hemorragia digestiva alta aguda
66 presentaron lesión endoscópica de tipo ulcera y de estos el 46.7% presentaron hallazgo endoscópico Forrest III.
4.3 Recomendaciones
1. Se recomienda el uso de escalas pronosticas para la estratificación precoz de los pacientes en las categorías de bajo y alto riesgo de resangrado y muerte.
2. Deben transfundirse hematíes cuando la hemoglobina es inferior a 7 gr/dl.
3. En pacientes que están recibiendo anticoagulantes hay que corregir la coagulopatía, pero eso no debe retrasar la conducta terapéutica ni la endoscopia.
4. Algunos pacientes seleccionados de bajo riesgo de resangrado en base a los hallazgos clínicos y endoscópicos pueden ser dados de alta precozmente después de la endoscopia.
5. Puede considerarse el uso previo a la endoscopia de inhibidores de la bomba de protones (IBP) para mejorar la cicatrización de la lesión y reducir la necesidad de intervención endoscópica, pero este tratamiento no debe diferir la práctica de la endoscopia.
6. Se recomienda la endoscopia precoz (en las primeras 24 horas) para la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda.
7. Se recomienda diseñar fluxogramas de atención para el manejo de esta entidad en los servicios de emergencia de acuerdo a la realidad y nivel de atención de cada centro hospitalario.
67 8. Es necesario ampliar los estudios de esta entidad nosológica en este
68
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