a.- Fase latente: Inicio de dinámica uterina perceptible por la paciente y modificaciones cervicales antes de los 3 cm. en la primípara y los 4 cm. en la multípara.
b.- Fase activa: Dinámica uterina 3-4/ 10 minutos, borramiento del cuello (100% en la primípara, 80-90% en la multípara) y dilatación cervical (3 cm. en la primípara, 4 cm. en la multípara).
c.- Segunda etapa del parto o período expulsivo: Período que comprende desde la dilatación completa hasta el nacimiento.
a.- Fase latente prolongada
En distintos estudios la incidencia de esta patología oscila entre 0,3 y 4,2 % de las pacientes. Lo más importante al efectuar este diagnóstico es descartar un falso trabajo de parto. La etiología más frecuente en multíparas es falso trabajo de parto y en nulíparas un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. El criterio diagnóstico se muestra en la tabla adjunta y requiere de efectuar adecuadamente el diagnóstico de trabajo de parto.
Manejo: Existen dos opciones terapéuticas, hacer descansar a la paciente en la unidad de Embarazo Patológico sin intervención o con sedación (supositorios antiespasmódicos), ó efectuar aceleración ocitócica. El inconveniente de esta última es que siendo útil en multíparas, en la primípara suele resultar en una larga inducción con agotamiento de la paciente. La decisión de aceleración ocitócica deberá hacerse con criterio, tomando en cuenta el máximo de antecedentes (presencia de patología obstétrica que amerite
intervención, paridad, estado de fatiga o ansiedad, la causa del problema etc.). La amniotomía no tiene un rol terapéutico en esta anormalidad del trabajo de parto.
b.- Fase activa retardada
La frecuencia de esta anormalidad es del 2 a 4 %. En la mayoría de los casos está combinada con una fase latente prolongada o con detención del descenso o dilatación. El criterio diagnóstico está en la tabla adjunta y requiere de al menos dos tactos vaginales separados por dos horas. La paciente deberá encontrarse en trabajo de parto activo.
Las causas más frecuentes son:
· Contracciones uterinas de baja intensidad o de baja frecuencia · Distocia de posición (occípito transversa u occípito posterior) · Desproporción céfalo pelviana (DCP)
· Anestesia peridural
Manejo: Primero, el manejo deberá intentar descartar la presencia de una DCP. Una vez descartada ésta, la segunda acción será evaluar la dinámica uterina. Si es inadecuada deberá efectuarse amniotomía y aceleración ocitócica.
Si la dinámica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleración de acuerdo a la característica de la dinámica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la amniotomía. Se debe reevaluar en dos horas.
Muchas de estas pacientes se complican con detención secundaria de la dilatación o con una falla del descenso lo que aumenta el riesgo de cesárea y fórceps, el que deberá practicarse siempre con descenso mayor o igual a E +2.
c.- Cese secundario de la dilatación.
Esta condición se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de parto activo, no ocurre dilatación del cuello uterino durante dos horas.
Es el desorden más frecuente de la fase activa del trabajo de parto. Su causa frecuentemente es una combinación de etiologías:
· Desproporción céfalo-pelviana (20 a 50% de los casos) · Contracciones uterinas de baja intensidad
· Distocia de posición · Anestesia peridural
Manejo: Lo primero es descartar una desproporción céfalo pelviana. Descartada DCP, en caso de dinámica uterina inadecuada, indicar aceleración ocitócica.
Una vez iniciada la aceleración ocitócica, el 85% de las pacientes deberá tener una respuesta adecuada en el cabo de tres (3) horas, plazo que se da en estos casos para la reevaluación. Si al cabo de ésta, persiste la distocia, deberá procederse a una cesárea. El pronóstico de las pacientes que presentan esta distocia es diferente si ocurre en los estadios precoces o tardíos de la dilatación. En los casos en que ocurre precozmente es donde se encuentra el mayor número de casos de DCP.
d.- Fase de desaceleración prolongada.
De acuerdo a Friedman esta fase dura en promedio una hora en la primigesta y 15 minutos en la multípara. La anormalidad de esta fase se diagnostica cuando dura más de tres horas
en la primigesta y más de una hora en la multípara. Es el desorden menos frecuente del trabajo de parto.
En el 70% de los casos está asociada a una fase activa retardada y/o a una falla del descenso de la presentación.
La causa más importante es una distocia de posición de la cabeza fetal. En un 15% de los casos se debe a una DCP.
Manejo: Cuando esta alteración ocurre con un descenso de la cabeza fetal por debajo de las espinas, se puede indicar aceleración ocitócica monitorizada, anestesia peridural continua con un 50% de posibilidad de parto por fórceps.
Cuando el descenso de la cabeza fetal está sobre las espinas, existe una alta probabilidad de DCP, la que deberá descartarse antes de proceder a aceleración ocitócica monitorizada y anestesia de conducción.
e.- Falla del descenso.
Esta anormalidad del trabajo de parto suele estar asociada a otra de las anormalidades anteriores. De acuerdo a Friedman tiene una frecuencia de 3.6 %.
Diagnóstico:
Ausencia de descenso en la segunda etapa del parto entre dos exámenes vaginales separados por una hora, en ausencia de hipodinamia.
Etiología:
La gran mayoría de estas pacientes presentan una desproporción céfalo pelviana. Manejo:
La paciente con falla del descenso debe ser sometida a parto por cesárea. f.- Descenso retardado
Esta anormalidad se diagnostica cuando en la fase máxima del descenso, éste es menor a 1cm/ hora en la nulípara y menor de 2 cm. /hora en la multípara. Lo normal en nulíparas es de 3.3 cm. /hora y en multíparas de 6,6 cm. /hora. De acuerdo a Friedman, su frecuencia es del 4.7% de los partos.
Diagnóstico
Puede ser diagnosticado con dos exámenes vaginales separados por una hora, aunque es mejor hacerlo en dos horas de observación con 3 exámenes vaginales.
Etiología:
Desproporción céfalo-pelviana, macrosomía fetal, dinámica uterina insuficiente, anestesia peridural y malposición de la cabeza fetal. La DCP se encuentra en el 26 % de las nulíparas y en el 10 % de las multíparas.
Manejo:
Descartar presencia de DCP sobre todo asociada a macrosomía fetal. Si no existe evidencia de ésta, manejar con aceleración ocitócica monitorizada.
Pronóstico:
Si existe descenso, aunque este sea lento, el pronóstico de parto vaginal es bueno. De estas pacientes, un 65 % debiera tener un parto vaginal espontáneo y el resto requerirá de fórceps. De las pacientes que no progresan, el 50% terminará en cesárea.
g.- Cese del descenso
Este se refiere a la objetivación de que por una hora no ha habido descenso de la presentación en el segundo estadio del parto. Esta anormalidad ocurre en un 5 a 6 % de los partos.
Diagnóstico:
Requiere de dos exámenes separados por una hora en el segundo estadio del parto. Debe tenerse especial cuidado en no confundir con descenso la formación de una bolsa serosanguínea.
Etiología:
DCP, contracciones uterinas inadecuadas, malposición de la cabeza fetal y anestesia de conducción. En las nulíparas la DCP se encuentra en el 50% de los casos, mientras que es su causa en el 30% de los casos de las multíparas.
Manejo:
Buscar las causas, especialmente DCP. Esta es más frecuente si el cese del descenso a ocurrido en estadio más alto. Si se descarta DCP, debe indicarse aceleración ocitócica monitorizada por un máximo de tres horas y reevaluación. Si no hay modificación deberá procederse a parto por cesárea.
h.- Parto precipitado
Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente sólo se hace el diagnóstico de ella en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la paciente. Debe descartarse la presencia de lesiones del cuello uterino y canal del parto. Muchas de estas pacientes tienen su parto en la cama de prepartos. La etiología es desconocida y si se sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse monitorización electrónica dado que el feto puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaña a esta patología. Eventualmente puede utilizarse tocolítico si hay hiperdinamia.
i.- Desproporción céfalo pelviana
El diagnóstico de desproporción céfalo pelviana (DCP), es importante dado que indica la necesidad de un parto por cesárea. Por ello una parte importante de la evaluación de pacientes con alteración del trabajo de parto está dirigida al diagnóstico de esta condición. Desgraciadamente no existen elementos patognomónicos de DCP y su diagnóstico estará basado en signos indirectos y de la pelvimetría.
Signos sugerentes de DCP: Examen abdominal:
·Feto grande
Examen pélvico
·Cuello uterino no requerido luego de la amniotomía ·Edema del cuello uterino
·Cabeza fetal que no apoya bien el cuello uterino ·Cabeza persistente sobre E -2
·Formación de caput
·Moldeamiento de la cabeza fetal ·Deflexión de la cabeza fetal ·Asinclitismo
Otros
·Pujo materno antes de la dilatación completa ·Desaceleraciones precoces
·Prueba de Hillis-Müller negativa o reversa Signos sugerentes de DCP en la pelvimetría clínica
·Arco subpúbico agudo
·Diámetro biisquial menor de 8 cm ·Espinas isquiáticas prominentes ·Sacro plano
·Conjugada diagonal menor de 11,5 cm
Prueba de Hillis-Müller: Se efectúa a través del examen pélvico por tacto vaginal. En el momento de mayor intensidad de la contracción y ejerciendo presión sobre el fondo uterino, el examinador evalúa si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal. Si la cabeza fetal no se desplaza existe una alta probabilidad de DCP.
La fase activa del parto puede alterarse tanto por una dilatación retardada o detenida, como por un descenso cefálico inadecuado. Para estandarizar los criterios diagnósticos y las medidas a tomar, se recomienda lo siguiente: