EL HÚMERO: ANATOMÍA, DESARROLLO EMBRIOLÓGICO, CRECIMIENTO Y BIOMECÁNICA

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5. ANATOMÍA, BIOMECÁNICA Y MADURACIÓN DEL ESQUELETO HUMANO

5.4 EL HÚMERO: ANATOMÍA, DESARROLLO EMBRIOLÓGICO, CRECIMIENTO Y BIOMECÁNICA

ANATOMÍA

El origen etimológico de la palabra húmero proviene inicialmente del término latino ―humerus” que significa hombro (Skinner, 1961). La gran diferencia entre los términos ―humerus” y hombro radica en las distintas reglas de evolución fonética que han intervenido en la formación de ambos términos. A partir de la palabra latina ―humerus” nos llega, por la vía patrimonial, el término hombro y, por la vía culta, la palabra húmero (Field y Harrison, 1957).

El húmero es un hueso largo, par y no simétrico que constituye únicamente el esqueleto del brazo. Está formado por tres partes bien diferenciadas: el extremo proximal, el extremo distal y el cuerpo o diáfisis.

El cuerpo del húmero es casi rectilíneo y presenta una torsión en su eje que da lugar a un canal de torsión o canal radial. La morfología del cuerpo varía desde su extremo proximal a su extremo distal, siendo cilíndrico en su parte superior y adoptando una forma de prisma triangular en la parte inferior. En el cuerpo o diáfisis se distinguen tres caras y tres bordes: la cara externa, la cara interna, la cara posterior, el borde anterior, el borde interno y el borde externo.

La cara externa, en su parte superior, presenta una doble cresta rugosa en forma de V y la impresión para la inserción del músculo deltoides y el músculo braquial anterior. Por su parte, la cara interna, en su porción media presenta el conducto nutricio del hueso e, inmediatamente superior a éste, presenta la impresión que produce la inserción del músculo coracobraquial. Además, en el tercio medio de la cara interna se encuentra el paso de los tendones del dorsal ancho y del redondo mayor, y enfrente, de estos dos tendones, se encuentra un canal profundo denominado canal bicipital. Por último, la cara posterior es la región donde se inserta la porción media del tríceps o músculo vasto externo, por encima del canal de torsión y, por debajo de él, se inserta la porción menor del tríceps o vasto interno. Entre ambos vastos circula la arteria humeral profunda y el nervio radial (Williams et alii., 1998).

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En cuanto a los bordes que presenta el cuerpo del húmero, se pueden distinguir tres: el borde anterior o línea áspera, rugoso por su parte superior, obtuso a su paso por la corredera bicipital y redondeado por su parte inferior; el borde interno y el borde externos, ambos se acentúan a medida que se acercan a la extremidad inferior del hueso. En ellos se encuentran las inserciones a las aponeurosis que separan los músculos anteriores del brazo de los músculos posteriores del mismo.

En la parte más proximal y distal del húmero se encuentran los extremos. En la parte superior del extremo proximal se localiza una superficie redondeada y lisa que se denomina cabeza humeral. Seguidamente se encuentra una porción rugosa y más o menos estrecha, que limita el perímetro de la cabeza, que se denomina cuello anatómico. Hacia la parte más externa del cuello anatómico se localizan dos estructuras: la más pequeña, denominada troquín, se sitúa en la parte anterior y sirve de inserción para el músculo subescapular; la más voluminosa, llamada troquíter, se localiza en la parte posterior y sirve de inserción para el tendón supraespinoso, el músculo infraespinoso y el músculo redondo menor. Entre ambas estructuras se abre paso un canal en dirección vertical que sirve para guiar al tendón de la porción larga del bíceps, que se denomina canal bicipital (Williams et alii., 1998). Por debajo del troquín y el troquíter se encuentra la zona de unión de la parte proximal con la diáfisis del húmero que, en contraposición al citado anteriormente cuello anatómico, se denomina cuello quirúrgico.

El extremo inferior o distal del húmero se encuentra aplanado anteroposteriormente y ensanchado lateralmente. Esta región forma la articulación con el antebrazo a través de una superficie articular que está en relación con el radio y con el cúbito, que presenta tres partes: el cóndilo humeral para la articulación con la cabeza del radio, la tróclea humeral para la articulación con el olécranon del cúbito y el canal condilotroclear. Además, a ambos lados de la región articular se encuentran dos eminencias supraarticulares bastante voluminosas denominadas epitróclea y epicóndilo lateral (Williams et alii., 1998).

El húmero está directamente implicado en el movimiento del complejo articular del hombro así como en la pronosupinación por lo que sirve de inserción para muchos grupos musculares. En el extremo superior se insertan: en el troquíter, el supraespinoso, el infraespinoso, y el redondo mayor; y en el troquín, el subescapular. En la diáfisis se

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insertan: en la cara interna, el dorsal ancho, el redondo mayor, el coracobraquial y el braquial anterior; en la cara externa, el deltoides y el braquial anterior; en la cara posterior, el vasto interno del tríceps y el vasto externo del tríceps; en el borde anterior, el pectoral mayor y el braquial anterior; en el borde interno, el braquial anterior, el coracobraquial y el vasto interno; y en el borde externo, el braquial anterior, el vasto interno, el vasto externo, el supinador largo y el primer radial externo. Por último, en el extremo inferior se insertan: en la epitróclea, el pronador redondo, el palmar mayor, el palmar menor, el flexor superficial, el flexor profundo y el cubital anterior; y en el epicóndilo lateral, el segundo radial externo, el extensor común de los dedos, el supinador corto, el extensor propio del meñique, el cubital posterior, y el ancóneo (Williams et alii., 1998) (Figura 22).

No es lo mismo la observación de las regiones anatómicas en imágenes de un sujeto vivo que si se trata de realizar el diagnóstico a través del hueso fresco o seco. En el primer caso es necesario el uso de otras técnicas diagnósticas que ayuden a observar

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determinadas regiones anatómicas sin causar demasiado perjuicio al paciente. En este tipo de casos, normalmente se utilizan técnicas como la radiografía o la ecografía.

Cuando se utilizan radiografías de hombro o tórax existe el problema de la superposición de regiones anatómicas que dificultan la percepción de las áreas concretas que quieran observarse. En el caso de realizar diagnósticos en el húmero las regiones más susceptibles de sufrir superposición de imágenes son los extremos, tanto distal como proximal. En el caso del estudio de la región proximal del húmero la dificultad radica en la superposición de todas las estructuras anatómicas que componen el complejo articular del hombro, como son: el acromion, la cavidad glenoidea, la apófisis coracoides o la extremidad acromial de la clavícula (Brogdon, 1998). Por estas razones, para el diagnóstico con mayor calidad de imagen del húmero se recomienda realizar una radiografía anteroposterior de tórax con el fin de minimizar la superposición de regiones anatómicas.

Otra técnica que suele utilizarse para diagnóstico en sujeto vivo es la ecografía. Normalmente se utiliza en casos que requieren la observación de lesiones a nivel muscular y no óseo. Sin embargo, hay algunas veces que puede ser de utilidad en diagnósticos de crecimiento. En estos casos, donde no es posible obtener una imagen generalizada de la zona de estudio se recomienda la realización del diagnóstico por personal especializado y familiarizado con la técnica.

Por el contrario, cuando se realiza el diagnóstico, con fines forenses, a través de un cadáver es posible la obtención del hueso directamente en la sala de autopsias. Este proceso facilita el estudio ya que, tanto a nivel osteológico como a nivel radiológico, no va a existir el problema de la superposición de regiones anatómicas que dificulten el diagnóstico de la edad.

BIOMECÁNICA

El húmero es el último hueso que junto con la escápula y la clavícula compone el complejo articular del hombro.

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La articulación escapulo-humeral es la más importante del complejo articular del hombro. Se trata de una verdadera articulación desde el punto de vista estrictamente anatómico: contacto entre dos superficies cartilaginosas de deslizamiento. Presenta tres superficies esféricas articulares, características de una enartrosis, por tanto se trata de una articulación de tres ejes con tres grados de libertad (Figura 23).

Las tres superficies de articulación son: la cabeza humeral, orientada hacia arriba, hacia dentro y hacia atrás, es alrededor de un tercio de una esfera y, está separada del resto del húmero por el cuello anatómico que, a su vez, contiene dos prominencias llamadas tuberosidad mayor o troquíter y tuberosidad menor o troquín; la cavidad glenoidea de la escápula, situada en el ángulo superoexterno de la misma y orientada hacia fuera, hacia delante y ligeramente hacia arriba es de morfología cóncava para conectar con la cabeza convexa del húmero; y el rodete glenoideo que se trata de un anillo fobrocartilaginoso que se localiza en el reborde glenoideo y al cubrir la escotadura glenoidea aumenta su superficie y acentúa su concavidad.

La articulación escapulo-humeral presenta tres tipos de movimientos: abducción- aducción, flexión-extensión y rotación.

El movimiento de abducción tiene una amplitud de 180º y se realiza en tres tiempos: el primero hasta los 60º en el que intervienen el fascículo medio del deltoides y el supraespinoso; el segundo hasta los 120º gracias a los músculos trapecio y serrato anterior, además necesita la participación de la articulación escapulotorácica; y por

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último, el tercero hasta los 180º gracias a la colaboración de la columna vertebral. El ligamento glenohumeral con sus tres haces, conecta la parte superior, media e inferior de la cavidad glenoidea con la cabeza del húmero, y gracias a las tensión de los haces medio e inferior y a la distensión del haz superior, permite la posición de bloqueo del hombro. Otro factor limitante para conseguir esta posición es el impacto del troquíter contra la parte superior de la glenoide y del rodete cotiloideo (Kapandji, 2002).

El movimiento de aducción, se encuentra asociado desde la posición anatómica a los movimientos de flexión y extensión de los que depende, alcanza sólo los 30º evitando el tronco por delante o por detrás (Kapandji, 2002). En este movimiento intervienen los músculos dorsal ancho, redondo mayor, subescapular y pectoral mayor.

En los movimientos de flexión-extensión también intervienen muchos grupos musculares y ligamentos. El movimiento de flexión alcanza una amplitud de 180º y, al igual que el movimiento de abducción, se realiza en tres tiempos: el primero que se produce gracias al fascículo anterior del deltoides, el coracobraquial y el pectoral mayor, que llega hasta los 60º; el segundo, en el que intervienen el trapecio y serrato anterior que llega hasta los 120º; y el tercero que alcanza finalmente los 180º, y se produce gracias a la colaboración de la columna vertebral (Kapandji, 2002).

Por su parte, el movimiento de extensión tan sólo alcanza los 50º y en un solo tiempo. En su movimiento intervienen los músculos redondo mayor, redondo menor, fascículo posterior del deltoides y dorsal ancho (Kapandji, 2002).

El ligamento coracohumeral tiene un papel fundamental en los movimientos de flexión y extensión, gracias a la tensión de sus dos haces: haz troquiteriano por detrás y haz troquiniano por delante. De esta manera, durante la extensión el haz troquiniano se encuentra en tensión y el troquiteriano en distensión, y viceversa durante la extensión.

Los últimos movimientos que permite el complejo articular del húmero son los de rotación: rotación interna y rotación externa. Para la rotación interna intervienen los músculos dorsal ancho, redondo mayor, subescapular y pectoral mayor. El alcance de este movimiento son 100º y se inicia desde la posición de flexión a 90º, con la palma de la mano vertical para que todos los músculos rotadores se encuentren en reposo total. Por su parte la rotación externa se ejecuta en un único movimiento que alcanza los 80º y en el que intervienen el infraespinoso y el redondo mayor (Kapandji, 2002).

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DESARROLLO EMBRIONARIO Y CRECIMIENTO

El proceso de osificación del húmero sigue un patrón directo o intramembranoso en el que una membrana de tejido fibroso se transforma en tejido conjuntivo óseo gracias a la acción de los osteoblastos. Por otro lado, la formación de hueso esponjoso que forma la región de las epífisis del húmero sigue un proceso de osificación endocondral basado en la osificación de un molde cartilaginoso a través de la segregación de una matriz orgánica, que posteriormente se calcifica gracias a la actividad de los osteoblastos.

En las primeras fases de la vida del embrión se forma, el molde cartilaginoso que dará lugar al húmero, que se denomina pericondrio. Posteriormente, la vascularización interna estimula a las células sanguíneas osteoprogenitoras de la capa interna del pericondrio a crecer, desarrollarse y convertirse en osteoblastos que darán lugar a una capa externa de hueso compacto alrededor del molde de cartílago que se llama periostio. Simultáneamente, entre las 6 y 8 semanas de vida intrauterina, en el medio de la diáfisis aparece el núcleo de osificación primario que comenzará a crecer a medida que las células cartilaginosas se atrofian y desparecen (Carlson, 2004). De esta manera el cartílago va calcificándose a la vez que las células osteoprogenitoras siguen dando lugar a osteoblasto que se depositan en las capas externas del periostio engrosándolo. Así, el molde cartilaginoso continúa creciendo en longitud y cuando los vasos sanguíneos llegan a las zonas epifisarias aparecen los centros de osificación secundarios que darán lugar al hueso esponjoso. Cuando estos centros secundarios ya han crecido suficiente, el tejido óseo reemplaza totalmente al cartilagionoso, a excepción de las regiones articulares o en la zona de crecimiento o metafisaria donde sigue manteniéndose.

Los centros de osificación secundarios aparecen en el periodo postnatal en los dos extremos que darán lugar a las epífisis proximal y distal del húmero. En la región proximal aparecen tres centros de osificación secundarios: el que dará lugar a la cabeza humeral que aparece entre 1 y 5 años, el del troquíter que aparece entre los 7 meses y 2 años y el del troquín que se puede observar entre los 5 meses y los 4 años. Por su parte en la región distal se conocen cuatro centros de osificación secundaria: el del epicóndilo lateral que aparece a los 11 años de edad, el de la epitróclea que aparece a los 5 años de edad, el del cóndilo que aparece a los 3 años de edad y el de la tróclea que aparece a los 7 años de edad (Carlson, 2004).

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Desde su aparición, los centros secundarios de osificación van creciendo hasta que se fusionan con la diáfisis del húmero cuando ya ha culminado su madurez ósea. Este proceso ocurre primero en la epífisis distal del húmero donde hay trabajos que han descrito el cierre epifisario entre los 13 y los 21 años de edad, y posteriormente en la región proximal del húmero donde se han descrito en la literatura que la culminación del proceso madurativo ocurre entre los 15 y los 25 años de edad (Paterson, 1929).

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6. ESTUDIOS RELATIVOS A LA

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