parecen reunir mejores
características para el
cribado primario en estas
condiciones, reservando
la citología para la
selección de los casos
positivos.
33
de 5 años desde el último): se les debe practicar una citología y un test de ADN-VPH.
— El mismo proceder en las mujeres mayores de 65 años que no han seguido el programa aconseja- do y antes de dar por finalizado el cribado.
Cribado e histerectomía
— Previo a una intervención de histerectomía subtotal por patología benigna: realizar citología y test de ADN-VPH de alto riesgo oncogénico.
Evidencia. A pesar de los discutibles beneficios de respetar el cuello uterino al practicar una histe- rectomía, demostrados en una reciente revisión Cochrane241, la histerectomía subtotal laparoscópica está aumentando su frecuencia. El riesgo de CIN o cáncer de muñón cervical restante es bajo si se ha realizado un cribado citológico previo, y no parece tener peor pronóstico que el cáncer con útero intac- to242. Sin embargo, es necesario reconsiderar los be- neficios de una histerectomía subtotal frente al bajo riesgo de desarrollar CIN o cáncer. Para prevenir los casos esporádicos que siguen apareciendo243, es
Primera citología
3 años después del primer coito, o a los 25 años de edad (con relaciones sexuales)
Citología anual cada 2 años de edad
Repetir cada 3 años
Ambos normales
Fin del cribado
65 años ≥35 años Ambos negativos Citología y ADN-VPH Citología (−) VPH (+) Citología (+) Citología y VPH
cada 5 años Citología y VPH al año
Protocolo de citología anormal
**
Figura 8. Protocolo de cribado del cáncer de cuello uterino. VPH: virus del papiloma humano.
34 aconsejable practicar previamente una citología y un test de ADN-VPH, dado el VPN cercano al 100% del empleo conjunto de ambas pruebas.
— No debe efectuarse el cribado después de una histerectomía total por patología benigna, confirma- da en la pieza operatoria.
— Histerectomía por CIN: control de curación a los 6 meses con citología y test de ADN-VPH de al- to riesgo oncogénico, por el riesgo de lesiones vagi- nales.
Evidencia. Datos muy recientes parecen aconsejar mantener el cribado anual durante unos 10 años244,245 (véase apartado «Situaciones especiales. Neoplasias multicéntricas»).
DIAGNÓSTICO
Ante el resultado de una citología anormal debe establecerse, siempre que sea posible, un diagnósti- co de confirmación basado en el estudio histológico del tejido en el que se originan las células anorma- les. Para esta finalidad la colposcopia es la técnica de elección, ya que es un método insustituible en el protocolo de diagnóstico y tratamiento de las lesio- nes intraepiteliales y del cáncer inicialmente invasi- vo del tracto genital inferior (TGI)118. El diagnóstico final, siempre debe integrar la información clínica y colposcópica junto con los resultados de laboratorio (citología, biopsia, detección del VPH, etc.).
Colposcopia
La colposcopia es una técnica basada en la ex- ploración magnificada de los epitelios del cuello ute- rino, la vagina y la vulva, cuyo objetivo fundamental es el diagnóstico de lesiones invasivas o precursoras de cáncer. Como ocurre con la mayoría de las técni- cas de imagen, su rendimiento varía en función del grado de entrenamiento y experiencia. La identifica- ción de características sutiles inapreciables a simple vista, que son la expresión de cambios patológicos, permite valorar el grado de anormalidad del tejido, así como la morfología y la topografía de las lesio- nes, y localizar el área más sospechosa para obtener una biopsia.
La biopsia dirigida colposcópicamente permite confirmar el diagnóstico antes de efectuar el trata- miento definitivo y se considera el patrón estándar en el diagnóstico de dicha enfermedad. En las situa- ciones en que no es posible visualizar la unión es- camoso cilíndrica, la colposcopia debe considerarse insatisfactoria; en estos casos es importante descar- tar lesiones de localización endocervical. Con menor frecuencia, las lesiones pueden asentar en la vagina y/o la vulva, por lo que es imprescindible una cui- dadosa revisión de todo el TGI.
Indicaciones
La disponibilidad de la colposcopia y el grado de formación, variables según las circunstancias locales, han condicionado distintas indicaciones de dicha técnica en diferentes países. Así, en algunos países europeos y latinoamericanos la colposcopia ha for- mado parte del examen ginecológico habitual, mien- tras que en los países anglosajones se ha reservado exclusivamente para el estudio de mujeres con cito- logía anormal246. Las indicaciones para realizar una colposcopia pueden derivar de los hallazgos citoló- gicos o clínicos. Está bien establecido que la col- poscopia no tiene ninguna indicación como método de cribado poblacional.
Indicaciones citológicas — Citología ASC-US.
— Citología ASC-US con test de ADN-VPH positi- vo.
— Citología ASC-US repetida 2 veces.
— Citología LSIL, repetida 2 veces, en mujeres menores de 25 años.
— Citología LSIL en mujeres de 25 años o más, ASC-H, HSIL o cáncer.
— Citología AGC, AGC-N, AIS o adenocarcinoma. — Citologías repetidamente inflamatorias (3 o más).
La conducta clínica ante una citología anormal se revisa en el siguiente apartado y se resume en la fi- gura 994,118,224.
Indicaciones clínicas
— Mujeres mayores de 35 años con VPH-AR po- sitivo persistente durante más de un año.
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— Seguimiento de mujeres con LSIL-CIN1 selec- cionadas.
— Seguimiento de SIL durante el embarazo. — Seguimiento después del tratamiento de CIN o cáncer.
— Cuello uterino clínicamente sospechoso, inclu- so si la citología es normal.
— Hemorragia irregular o poscoital.
— Evaluación de lesiones en la vagina, la vulva y el ano.
— Como parte del estudio diagnóstico en pa- cientes con neoplasia de la vulva (VIN), de la vagi- na (VaIN) o del área perianal (PAIN).
— Como parte del estudio diagnóstico en pa- cientes VIH positivas.
— Revisión ginecológica, en control de salud a demanda.
Objetivos
El objetivo general es el diagnóstico de lesiones premalignas o malignas de cuello uterino, vagina y vulva. Los objetivos específicos son los siguientes:
— Visualización del cérvix, la vagina, la vulva y el área perianal.
— Identificación de la unión escamoso-vertebral y de la zona de transformación.
— Determinar si dicha exploración es o no satis- factoria.
— Identificar y valorar las características de la le- sión (tamaño, bordes, contornos, localización y ex- tensión).
— Valorar adecuadamente el canal endocervical. — Identificar las lesiones más significativas y re- alizar biopsias dirigidas por colposcopia.
— Establecer el grado histológico y descartar in- vasión.
— Diagnosticar neoplasias multicéntricas.
— Correlacionar los resultados de la impresión colposcópica, la citología y la biopsia.
— Establecer un plan terapéutico.
— Comunicar los resultados a la paciente.
En el cribado del cáncer de cérvix a demanda el objetivo de la colposcopia es aumentar la sensibili-
Repetir al año Citología
ASC-US
> 25 años
ADN-VPH
Citología
a 6 y 12 meses
Negativo Positivo Cualquiera positiva Ambas negativas Cualquiera positiva Colposcopia LSIL < 25
años LSIL ≥ 25 años, ASC-H HSIL, AGC, AIS o cáncer
Citología
a 6 y 12 meses
Cribado Colposcopia
Colposcopia
Figura 9. Citología anormal. Conducta. AGC: atipias en células glandulares de significado incierto; AIS: adenocarcinoma in situ;
ASC-H: atipias que no permiten descartar HSIL; ASC-US: atipias de las células escamosas de significado indeterminado; HSIL: lesiones intraepiteliales de alto grado; LSIL: lesiones intraepiteliales de bajo grado.
36 dad de la citología. Se sabe desde hace mucho tiem- po que el empleo conjunto de citología y colposco- pia tiene un VPN prácticamente del 100% para de- tectar CIN2-3 o carcinoma invasivo247,248. Esta situación no es aplicable en el ámbito del cribado poblacional.
Fundamento
La histología es el sustrato de las imágenes col- poscópicas. Por tanto, es imprescindible conocer los distintos cuadros histológicos del cuello uterino, tan- to normales como patológicos, así como sus meca- nismos etiopatogénicos para entender el significado de las imágenes y valorar las posibles limitaciones de la técnica249. El conocimiento actual de la on- cogénesis cervical permite sacar el máximo rendi- miento a la colposcopia, impensable cuando Hinsel- mann la introdujo en 1925.
La colposcopia permite diferenciar las dos fases fundamentales de la historia natural de la neoplasia cervical. En la fase intraepitelial se observan predo- minantemente lesiones aceto-blancas debido a los cambios epiteliales que impiden el paso de la luz has- ta la estroma. Éste es un signo poco específico pero muy útil para delimitar con precisión el área anormal. En la fase invasiva inicial se observan vasos irregula- res, por expresión de factores angiogénicos, que son un signo de progresión250. La colposcopia, en gene- ral, es muy sensible en la detección de lesiones pre- cursoras del cáncer de cérvix. Sin embargo, es poco específica, por lo que las imágenes colposcópicas anormales no siempre corresponden a lesiones intra- epiteliales. La colposcopia nos informa del patrón ar- quitectural del epitelio, y para cada imagen anormal hay diferentes grados, que van desde cambios míni- mos hasta alteraciones muy importantes.
Clasificación de los hallazgos colposcópicos
La terminología colposcópica vigente, ratificada por el Comité de Nomenclatura de la Federación In- ternacional de Patología Cervical y Colposcopia (IFCPC) en el Congreso de Barcelona de 2002, se in- dica en el anexo 2251. En primer lugar, es necesario precisar si la colposcopia es valorable o no, según si se visualiza o no la unión escamoso-columnar.
Cuando la colposcopia no es valorable, en caso de citología anormal, no se puede excluir que la lesión esté localizada en el endocérvix, y, por tanto, debe realizarse un legrado o toma citológica endocervical con cepillado. Según algunos autores252, ambas téc- nicas son semejantes en cuanto a capacidad diagnóstica, mientras que para otros253 la toma en- docervical intensiva con repetidos cepillados del ca- nal endocervical sería mejor que el legrado.
La clasificación de la IFCPC establece, dentro del apartado de hallazgos colposcópicos anormales, una gradación que diferencia los cambios sutiles o leves (cambios menores) de los patrones colposcópicos abigarrados y que muestran mayor gravedad (cam- bios mayores). Aunque se asume que no todo ha- llazgo colposcópico anormal se corresponde con una lesión precursora del cáncer, mediante esta ca- tegorización la mayoría de las imágenes catalogadas como cambios menores suelen correlacionarse con metaplasia o LSIL-CIN1, y las catalogadas como cam- bios mayores con HSIL-CIN2-3 o invasivas254.
La colposcopia permite identificar fácilmente otras características fundamentales de la lesión cer- vical, como su localización y extensión, que tienen significación clínica. Un estudio morfométrico me- diante digitalización de la imagen colposcópica pu- so de manifiesto que el área lesional aumenta signi- ficativamente con el grado histológico (área lesional media: CIN1, 90 mm2; CIN2, 134 mm2, CIN3, 265 mm2; p = 0,000004). Se observaron también diferen- cias significativas en cuanto a la topografía lesional, pues sólo el 16% de las CIN1 son centrales, en con- tacto con el orificio cervical externo, frente a un 63% de las CIN2-3 (p < 0,001)255. Estos resultados con- cuerdan con los estudios morfométricos de la CIN en piezas de conización realizados en 1973 por Burghardt256, que mostraron la correlación entre ex- tensión lesional y grado de CIN. Diversos estudios han señalado las implicaciones clínicas del tamaño de la CIN, que se ha correlacionado con los falsos negativos de la citología, la discordancia diagnóstica de la pequeña biopsia, el fallo terapéutico y la pro- gresión lesional257. El innovador avance que repre- senta la valoración colposcópica de estos parámetros es que obtiene la información previamente a la biopsia o tratamiento y permite así orientar la con- ducta terapéutica257.
La digitalización sistemática de las colposcopias realizadas en el estudio ALTS ha permitido disponer
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de una extensa base de imágenes que actualmente está en estudio para conocer la topografía y la evolu- ción de las lesiones intraepiteliales258. Los primeros resultados han confirmado un hecho bien conocido por los colposcopistas: la diferente distribución to- pográfica de las lesiones cervicales según el grado histológico255. En efecto, las biopsias se localizan sig- nificativamente en el labio anterior (el 41% a las 12 h) y en el posterior (el 28% a las 6 h), y con mucha me- nos frecuencia en ambas comisuras (el 16% a las 3 h y el 14% a las 9 h)259. Asimismo, en el estudio ALTS se ha indicado que los casos de CIN3 sin imagen col- poscópica anormal, detectados por el test del ADN- VPH, correspondían a lesiones muy pequeñas260.
Indicaciones para el estudio histológico Biopsia dirigida del exocérvix
— Colposcopia anormal con cam- bios mayores.
— Colposcopia anormal y valora- ble con cambios menores (con ci- tología ≥ LSIL).
Estudio endo- cervical: (biopsia por legrado o ci- tología por cepi- llado).
— Imagen col- poscópica anor- mal que penetra en el canal cervi- cal.
— C i t o l o g í a anormal con col- poscopia no satis- factoria.
— C i t o l o g í a con lesiones glan- dulares: AGC, AIS, adenocarcinoma.
— Antes de practicar un tratamiento destructivo.
Estudio endometrial: biopsia por legrado o aspi- ración.
ANEXO 2
Terminología colposcópica, Barcelona 2002
Comité de Nomenclatura de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia
I. Hallazgos colposcópicos normales
A. Epitelio escamoso original B. Epitelio columnar C. Zona de transformación
a. Tipo 1, localizada en el ectocérvix, totalmente visi- ble (pequeña o grande)
b. Tipo 2, con un componente endocervical, total- mente visible (pequeña o grande)
c. Tipo 3, con un componente endocervical, no total- mente visible (pequeña o grande)
II. Hallazgos colposcópicos anormales
A. Epitelio acetoblanco B. Punteado
C. Mosaico
D. Negatividad al yodo E. Vasos atípicos
III. Características colposcópicas sugestivas
III. de lesión de bajo grado (cambios menores)
A. Superficie lisa con borde externo irregular
B. Cambio acetoblanco mínimo, que aparece lentamente y desaparece con rapidez
C. Yodo positivo débil, a menudo parcialmente moteada D. Punteado fino y mosaico fino y regular
IV. Características colposcópicas sugestivas
IV. de lesión de alto grado (cambios mayores)
A. Superficie generalmente lisa con un borde exterior bien definido
B. Cambio acetoblanco denso, que aparece pronto y de- saparece lentamente (blanco de ostra)
C. Color acetoblanco denso en los orificios glandulares D. Negatividad al yodo, de aspecto amarillento en un
epitelio intensamente blanco
E. Punteado grosero y mosaico extenso e irregular con losetas de diferentes tamaños
F. Un cambio acetoblanco denso en el epitelio columnar puede indicar enfermedad glandular
V. Características colposcópicas sugestivas de cáncer invasivo
A. Superficie irregular, erosiva o ulcerada B. Cambio acetoblanco denso
C. Punteado y mosaico extenso e irregular D. Vasos atípicos
VI. Colposcopia insatisfactoria
A. Unión escamoso-vertebral no visible
B. Asociación con trauma, inflamación o atrofia que im- pida valorar
C. No se visualiza el cuello
VII. Hallazgos misceláneos
A. Condilomas B. Queratosis C. Erosión D. Inflamación E. Atrofia F. Deciduosis G. Pólipos