A fin de poder proporcionar una ayuda adecuada, es básico que haya un reconocimiento del trastorno como tal tanto de parte del adolescente como de los miembros de su familia. La entrevista motivacional es otra de las intervenciones breves que ha resultado muy útil en el trabajo con problemas alimentarios porque ayuda a las personas a percibir su comportamiento como problemático para su salud. Esta estrategia de intervención psico- lógica resulta muy atractiva en particular con adolescentes, ya que parte del respeto y la aceptación incondicional de la individualidad del chico(a), incluidos sus valores, creencias,
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estilos de vida, mediante el establecimiento de la empatía y de la no confrontación por parte del profesional. Por otro lado, la resistencia al cambio es percibida como un proceso normal en el proceso de cambio y de solución de la ambivalencia, siendo esta última uno de los objetivos básicos de la intervención (Miller & Rollnick, 2002)
Para Millar & Rollnick (1999) la entrevista motivacional se deriva del modelo transteó- rico desarrollado por Prochaska & DiClemente (1982), en el cual proponen que los cam- bios no surgen de manera automática ni son fáciles de generar. Las personas generalmente atraviesan por diversas etapas antes de lograr un cambio estable en su comportamiento. Establecen un modelo denominado la rueda del cambio, el cual establece varias etapas de manera circular:
1.Precontemplación. En esta fase, para el caso de los adolescentes, no ven o no quieren ver ningún problema en su comportamiento. Esta fase puede identificarse por frases como “no me pasa, sólo es que no tengo mucha hambre”, “así me siento bien”, “por el contrario, es que quiero estar en forma”, hasta “nunca me he sentido mejor”.
2.Contemplación. El adolescente empieza a tener algunas dudas sobre su conducta. Las frases típicas son “sé que no es muy bueno para mi salud, pero de verdad no tengo apetito”, “sé que tengo que comer, pero es que cuando como me duele el estómago”.
3.Preparado para la acción o determinación.El adolescente empieza a demostrar una serie de pensamientos y de planes respecto a futuros comportamientos que pueden ayudarle a comer, a dejar de comer, a no vomitar, etc., según sea el caso (p. ej., “ya fui al nutriólogo”, “el semestre que entra voy a intentar llevarme algo de comer a la escuela” o “ya me inscribí en natación”).
4.Acción. En esta fase se pone en práctica la decisión tomada. Se caracteriza porque el adolescente ya está llevando a cabo acciones y sus comportamientos están dirigidos a resolver el problema. Frases como “estoy intentando comer como los demás, pero luego luego subo de peso”, “ayer fui a comer unas pizzas con mis amigos y las disfrute mucho” son ilustrativas de esta etapa.
5.Mantenimiento. El adolescente se concentra de manera activa en mantener el cambio y consolidarlo a través de tiempo (p. ej., “el fin de semana comí pastel y me sentí un poco mal, pero pensé que podría balancearlo no comiendo tanto pan en la semana”.
6.Recaída. Se regresa a etapas anteriores: “Al otro día de comer taquitos tuve que ayunar”. La entrevista motivacional se configura a partir de algunos principios, de los cuales se desprenden las estrategias de intervención:
1.Expresión de empatía. El poder transmitirle al muchacho que se es capaz de entenderlo y apoyarlo respetando su propia individualidad y sus tiempos es esencial en el proceso psicoterapéutico. La empatía en este contexto significa aceptar y respetar lo que el chico(a) expresa de manera solidaria, sin “engancharse” emocionalmente. El manejo de la escucha reflexiva mediante el uso de técnicas como la repetición, el refraseo, el parafraseo, el reflejo de sentimientos o señalamiento emocional, la afirmación, la reestructuración positiva y/o el resumen, así como el manejo de preguntas abiertas, facilita la interacción adolescente-terapeuta, promoviendo un ambiente de seguridad psicológica que establece las bases para la plática motivacional de cambio. Facilitar al
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chico(a) a que exteriorice su percepción sobre la situación forma parte sustancial del proceso motivacional.
2.Desarrollar la discrepancia. Tiene por objetivo lograr que el adolescente reconozca su comportamiento como problemático mediante el aumento de su nivel de conflicto a través del manejo de las emociones, lo cual ayuda a resolver la ambivalencia e inducir al adolescente al cambio de los patrones inadecuados.
3.Rodar con la resistencia. Evitar imponer, discutir, contraargumentar, persuadir y “obligar al cambio” es parte sustancial de la entrevista motivacional, a partir de la no confrontación.
3.1. No confrontación.Evitar la confrontación con el adolescente es fundamental. Frecuentemente el terapeuta está tentado a persuadir, convencer al adolescen- te a que las prácticas alimentarias y patrones relacionados con la comida son inadecuados y de alto riesgo para su salud, lo que por lo general incrementa la resistencia, produciéndose incluso renuencia a asistir a apoyo psicológico por parte del adolescente. Si esta actitud de confrontación y “persecución” se reem- plaza proporcionando información de manera objetiva y sin involucramiento afectivo, la reacción del adolescente es más de cooperación.
4.Fomento de la autoeficacia. Desarrollar y fortalecer la autoeficacia es otro de los obje- tivos centrales de la entrevista motivacional. Apoyar al adolescente a lograr los cambios de manera paulatina, de tal forma que alcanzar los objetivos establecidos por él ayuda de manera considerable a generar en el adolescente la sensación de que es capaz y que tiene control sobre sí mismo. Inducir en él la creencia o sentimiento de que se puede cambiar es una fuente de motivación muy importante, en particular cuando la deci- sión de cambio está determinada por él. Los resultados positivos respecto a sus metas refuerzan la sensación de satisfacción, así como la creencia de que tiene la capacidad de conseguir lo que se propone, depositando al mismo tiempo en el adolescente el sentido de responsabilidad.
Asimismo, en la entrevista motivacional como estrategia de intervención se plantea una serie de procedimientos para orientar al adolescente a conseguir el cambio, ya sea que involucre el decremento o desaparición de un comportamiento, sustituir o implementar nuevos comportamiento de carácter más adaptativos que conlleven un adecuado funcionamiento integral. Un recurso que utiliza es el establecimiento del plan de cambio.
El plan de cambio es una herramienta fundamental que permite al adolescente identi- ficar y determinar el tipo de conductas, así como las condiciones, circunstancias y recursos que tiene que manejar para lograr un cambio en su patrón de comportamiento.
Mediante este plan de cambio puede determinarse:
s Qué cambios se quieren realizar.
s Cuáles son las metas a corto, mediano y largo plazo, de tal forma de sean viables y alcanzables para generar la autoeficacia.
s Cuáles son los motivos para el cambio o no cambio (pros y contras) que ayudan a establecer el balance decisional.
s Cuál es el plan de acción o ruta a seguir para lograr el cambio.
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s Cuáles son los obstáculos o barreras que pueden limitar o frenar el cambio.
s Con qué recursos se cuenta para realizar el cambio.
s Cuáles son los indicadores o elementos observables a partir de los que pueden iden- tificarse los cambios.
Los relativamente escasos estudios sobre el uso de entrevista motivacional con adolescentes reportan el manejo integral del adolescente y su familia o familiares.
Incorporar la terapia familiar sistémica en la atención del paciente puede ayudar a prevenir recaídas al resolver los problemas interpersonales relacionados con el trastorno de la alimentación, porque además la familia puede constituirse en una barrera o en un facilitador para los planes de cambio contraídos y/o propuestos durante la intervención de manera individual. Los terapeutas pueden guiar a los familiares para que entiendan el trastorno del paciente y aprendan nuevas técnicas para sobrellevar los problemas. Por ejemplo, en el caso particular de la anorexia hay un mecanismo de negación muy fuerte. La subestimación del peligro, la percepción de incapacidad para ver los riesgos, así como la indiferencia general hacia su estado de salud y sus consecuencias, provocan en los familiares (en especial en los padres) fuertes niveles de incertidumbre y ansiedad que generan conductas de cuidado hacia el adolescente, lo cual al parecer le genera sensación de “bienestar” en términos de control, de sentirse protegido, seguro y amado (Ward, Troop, Todd & Treasure, 1997).
Los estilos de intervención no confrontativos se basan en la empatía y además desarro- llan y fortalecen la autoeficacia, combinándose con el manejo a nivel familiar, y apoyándolos y orientándolos en el manejo de sus emociones y formas de interacción, a fin de romper con los patrones inmersos en trastornos alimentarios como anorexia, bulimia, obesidad, ortorexia y vigorexia. En la fase de acción y mantenimiento, la familia desempeña un importante papel en el éxito o fracaso para poner en marcha el cambio y sostenerlo. La supervisión y el apoyo por parte de los padres desde un punto de vista instrumental (qué comer, cuándo, con quién, a qué hora), emocional (apoyo familiar, empatía, expresión del afecto) y económico (pago de gastos médicos, atención de psicológicos, medicinas, y hospitalización) es fundamental.
Pueden combinarse intervenciones individuales y grupales, así como individuales y familiares, sin que se contrapongan, siempre y cuando se manejen desde un mismo marco referencial, de tal forma que no sean antagónicas. Lo conveniente sería que sea un mismo especialista quien proporcione la atención integral, en función de la problemática, se recu- rirrá a la interconsulta con otros especialistas. Al conjuntar el manejo de algunos aspectos a nivel familiar al trabajo individual con los adolescentes, el sistema terapéutico se ve fortalecido, ya que durante la etapa de la adolescencia el apoyo de la familia es sustancial (p. ej., para llevar a cabo su plan de cambio).