Estudios experimentales o de intervención

Se caracterizan por el control directo del investigador sobre la asignación de los sujetos a los grupos de estudio que se quieren comparar: a) grupo experimental o de intervención, en el que los sujetos son sometidos a la acción de un agente o procedimiento para evaluar si éste aumenta o reduce el riesgo de desarrollar la enfermedad en personas teóricamente sanas; b) grupo de control, sobre el que no se realiza la intervención. Este tipo de diseño es el utilizado también en los ensayos clínicos, en los que el grupo control es tratado generalmente con un placebo. En estudios etiológicos, por motivos éticos, no se podría someter a una población a una exposición que aumente el riesgo de desarrollar un cáncer. Sin embargo, se podrá tratar de hacer una intervención con la que se pretenda ratificar la hipótesis de reducción de riesgo de desarrollar un cáncer. Por ejemplo, el estudio CARET desarrollado en EE.UU. partía de la observación de que las personas que consumían más frutas y verduras (ricas en β-carotenos y retinol) y las que tenían concentraciones más elevadas de β-carotenos en suero tenían un menor riesgo de cáncer de pulmón. El estudio se realizó sobre 18.000 personas con alto riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón, a un grupo se le administraba diariamente β-carotenos y vitamina A y a otro grupo un placebo. La aparición en el grupo de la intervención de un número superior de cánceres de pulmón durante el seguimiento, hizo que a los 21 meses se interrumpiera el estudio (Omenn y col., 1996). Una de las grandes ventajas de los estudios experimentales, por su diseño, es que permiten establecer asociaciones causales. 6.5. Cáncer y factores de riesgo

La investigación desarrollada a lo largo del siglo XX, si bien no ha concluido en el conocimiento de las "causas del cáncer", si ha logrado establecer asociaciones, en algunos casos causales, entre factores de riesgo y algunos cánceres, llegando a considerar como un hecho la evitabilidad del cáncer, y a cuantificar en qué proporción, diferentes factores de riesgo contribuyen a la mortalidad por cáncer en una población, o en qué proporción un cáncer sería evitable si se eliminara un determinado factor de riesgo. Por ejemplo, se podría decir que el 30% de la mortalidad por cáncer es debida al tabaco, o bien que el 90% del cáncer de pulmón está causado por el tabaco (Colditz y col., 1996).

En algunos casos, el conocimiento de un factor de riesgo permite establecer medidas preventivas individuales o colectivas, por ejemplo, la eliminación en el medio laboral de una substancia considerada cancerígena para un determinado órgano. En otros casos, aun conociendo el factor de riesgo, será difícil establecer estas medidas, bien porque haya varios factores de riesgo conocidos implicados o bien porque la eliminación del hipotético factor no sea posible.

En 1964, la OMS publicó un informe en el que se admitía que en los seres humanos la mayoría de los cánceres estaban relacionados con factores extrínsecos y que, por tanto, eran potencialmente evitables. Posteriores trabajos en EE.UU. (Wynder and Gory, 1977) y en Inglaterra (Higginson and Muir, 1979) cuantificaron la proporción de cánceres que eran atribuidos a diferentes factores. En 1989, Doll y Peto cuantificaron la contribución de los distintos factores a la mortalidad por cáncer en EE.UU, basándose en: a) las diferencias de incidencia de cáncer entre distintas comunidades estables, b) las diferencias de incidencia de cáncer entre los emigrantes de una comunidad y los que permanecen en ella, c) las variaciones temporales de la incidencia, y d) la identificación de causas específicas o de factores protectores. Entre los factores ambientales se incluían las substancias cancerígenas en el medio ambiente, las infecciones virales, los déficits o excesos nutricionales, las actividades reproductoras y otros muchos factores relacionados con los estilos de vida personales. El concepto de evitabilidad del cáncer incorpora la consideración de que los medios necesarios para evitar la enfermedad tienen que ser socialmente aceptables (Doll and Peto, 1989).

© Curso de Experto Internacional en Toxicología 2010. Cítese como ―de la Peña E. y cols.”Mutagénesis y carcinogénesis química”‖; En M. Repetto (ed.) Postgrado en Toxicología. Ilustre Colegio Oficial de Químicos. Sevilla. CD-ROM. 2010‖. ISBN: 978-84-692-9989-0. Depósito Legal: SE-1047-08 68 A pesar de las diferencias en los porcentajes atribuidos a los distintos factores, un denominador común a todos estos estudios es el hecho de que el tabaco y la dieta aparecen siempre como los dos principales factores de riesgo para el cáncer.

Ante la gran proliferación de informes publicados durante los últimos años sobre las posibles asociaciones entre el cáncer y múltiples factores, y la correspondiente confusión en la sociedad, el Harvard Center for Cancer Prevention, respondiendo a la demanda de diversos organismos y sectores sociales, elaboró un informe tratando de aclarar la relevancia de los diferentes factores de riesgo, del que pudieran derivarse recomendaciones para la prevención del cáncer.

La primera parte del Harvard Report on Cancer Prevention (http://www.hsph.harvard.edu.) denominado Causes and Human Cancer, se editó en 1996 y en él se trataba de sintetizar los conocimientos existentes hasta ese momento, tanto sobre factores que aumentan el riesgo de desarrollar un cáncer como sobre factores protectores. Se hizo una estimación de la proporción de cánceres atribuibles a los diferentes factores, tomando como referencia la mortalidad en EE.UU. Causas de cáncer en EE.UU.

Porcentaje estimado del total de las muertes por cáncer atribuible a factores de riesgo conocidos

Factor de riesgo Porcentaje

Tabaco 30%

Dieta – Obesidad 30%

Vida sedentaria 5%

Actividad laboral 5%

Historia familiar de cáncer 5% Virus y otros agentes biológicos 5%

Factores perinatales 5%

Historia reproductora 3%

Alcohol 3%

Factores socioeconómicos 3% Factores del medio ambiente 2% Radiaciones ionizantes y ultravioletas 2% Fármacos y procedimientos médicos 1% Sal y otros aditivos alimentarios 1% Fuente: Harvard Report on Cancer Prevention (Colditz y col., 1996)

Entre las principales conclusiones cabe destacar la consideración de que el cáncer es una enfermedad que en una importante proporción se podría prevenir ya que, aproximadamente las 2/3 partes de las muertes por cáncer están asociadas al consumo de tabaco, la dieta y la falta de ejercicio físico, factores que podrían modificarse a través de acciones, en el ámbito individual o colectivo. Únicamente en un 5% de los cánceres existirían alteraciones genéticas de tipo familiar (Colditz y col., 1996). Las conclusiones sirvieron para formular posteriormente posibles medidas de prevención (Colditz y col., 1997). Evidentemente todos los factores de riesgo previamente mencionados no afectan por igual a todos los cánceres, sino que tienen su especificidad. Por ejemplo, los cánceres del tracto aero-digestivo superior están asociados con el consumo de tabaco y alcohol, el cáncer de cuello de útero con agentes infecciosos (virus del papiloma humano) y el cáncer de mama con la historia familiar de cáncer y factores dietéticos y hormonales. Pero siempre hay que tener presente que el cáncer es, en general, una enfermedad en la que pueden intervenir múltiples factores en distintas etapas de su desarrollo, actuando de forma independiente o sinérgicamente. Hay que resaltar que todo intento de síntesis, reduciendo el conocimiento actual a un esquema, tiene la ventaja de facilitar la transmisión de información, pero también la desventaja de la simplificación al eliminar cualquier tipo de matiz. Por otro lado, el desarrollo del conocimiento es continuo y constantemente nuevos estudios están aportando nueva información, que con el paso del tiempo se consolida o se rechaza en virtud de nuevas investigaciones.

Siempre basándose en un mismo concepto, la evitabilidad del cáncer, la Unión Europea en el año 1987, dictó el Código Europeo contra el Cáncer (A 7),revisado en 1995 a la luz de la experiencia y de nuevos conocimientos. Contiene 10 recomendaciones que ―tienen por objeto reducir la incidencia del cáncer y el número de muertes que provoca, al tiempo que preconizan una mejora general de la salud mediante la adopción de unos hábitos más saludables‖ (Comisión

© Curso de Experto Internacional en Toxicología 2010. Cítese como ―de la Peña E. y cols.”Mutagénesis y carcinogénesis química”‖; En M. Repetto (ed.) Postgrado en Toxicología. Ilustre Colegio Oficial de Químicos. Sevilla. CD-ROM. 2010‖. ISBN: 978-84-692-9989-0. Depósito Legal: SE-1047-08 69 Europea, 1995). Durante la última década ha tenido una amplia difusión y ha contribuido a un mejor conocimiento de la población de las medidas a adoptar para la prevención del cáncer.

Autores: Carmen Martínez García, María José Sánchez Pérez

Registro de Cáncer de Granada. Escuela Andaluza de Salud Pública Granada

Epidemiología del Cancer Anexo 1