Con la pierna balanceándose, se evalúa la sensación al tacto suave y a la inserción de agujas (Figura 3-10). Se examinan sistemáticamente los dermatomas L1 a S2. Los reflejos de estiramiento de los músculos aportan información adicional sobre la afectación potencial de las raíces nerviosas lumbosacras. El estiramiento del músculo cuádriceps por medio del tendón rotuliano sirve para examinar sobre todo las raíces lumbares 3 y 4. Los reflejos de los músculos gemelo y sóleo se com- prueban con el tendón de Aquiles y describen el esta- do de la raíz del primer nervio sacro. El reflejo medial de los isquiotibiales corresponde a la raíz nerviosa de
Figura 3-9. Prueba de Gillet. (A) Localización de los
puntos óseos de referencia. (B) Examen del movimiento de la espina ilíaca
posterosuperior con flexión de la cadera y la rodilla.
A
B
Figura 3-10. Mapa de los dermatomas para evaluar la sensación al tacto suave y a la inserción de agujas. (Reproducido
con autorización de International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord
Injury, Revised 1992. 1994, Chicago: American Spinal Injury Association.) Puntos
sensoriales clave
la V vértebra lumbar y puede examinarse en sedesta- ción o en decúbito prono (Figura 3-11).
La fuerza se comprueba también prestando aten- ción al miotoma subyacente. Los miotomas L1 a S2
son evaluados a continuación (tabla 3-1). La fuerza se determina en grados con una escala de Oxford de 0 a 5 (31-34) (tabla 3-2). El signo de Babinski y la prueba de clonospasmos en ambos tobillos sirven pa-
Figura 3-11. Reflejo de los isquiotibiales mediales. (A) Sedestación. (B) Decúbito prono.
MÚSCULO POSTURA EN LA PRUEBA ACCIÓN MIOTOMA(S)*
Recto femoral/psoasilíaco Sentado Flexión de la cadera (L1), L2, L3, (L4) Cuádriceps femoral Sentado Extensión de la rodilla L2, L3, L4 Tibial anterior Sentado Dorsiflexión del tobillo L4, L5 Extensor largo del dedo gordo del pie Sentado Extensión del dedo gordo L5
Gemelo-sóleo De pie sobre una pierna Flexión plantar (L5), S1, S2 Músculos peroneos Decúbito lateral Eversión del tobillo L5, S1 Isquiotibiales Decúbito prono Flexión de la rodilla L5, S1 Glúteo mayor Decúbito prono Extensión de la cadera L5, S1, (S2) Glúteo medio/menor Decúbito lateral Abducción de la cadera L5, S1, (S2) *Los miotomas entre paréntesis muestran variaciones anatómicas que dependen de la fuente utilizada.
(Modificado con autorización de M. C. Geraci y J. T. Alleva. Physical examination of the spine and its functional kinetic chain, en The Low Back Pain Handbook: A Practical Guide for the Primary Care Physician, A. J. Cole y S. A. Herring, editors. 1997, Filadelfia: Hanley and Belfus.)
A
B
Tabla 3-1. Músculos sometidos habitualmente a prueba durante un examen de la fuerza con su mecanismo de acción y miotoma(s)
ra discriminar una lesión de una motoneurona supe- rior. Además, se toman los pulsos distales de las arte- rias tibial posterior y dorsal del pie, mientras se prac- tica un examen discriminatorio de una posible etiología vascular para la lumbalgia o el dolor en la extremidad inferior.
También se comprueba la calidad y la simetría del movimiento de la articulación sacroilíaca en sedesta- ción, observando la excursión de las espinas ilíacas posterosuperiores con flexión anterior en sedestación (Figura 3-12).
Se han descrito multitud de pruebas para provo- car tensión dural y, supuestamente, manifestar un trastorno discal subyacente e irritación de alguna ra- íz nerviosa (35-40). Estas pruebas tienen su origen en la búsqueda de signos físicos de meningitis, según describió por vez primera Lasegue (41) y más tarde, Kernig y Brudzinski, con desviaciones menores (42- 45). Estas pruebas de la tensión dural se han realiza- do biomecánicamente en cadáveres, llegándose a la conclusión de que ejercen realmente tensión sobre la duramadre (46, 47). Nuestra opinión es que la prue- ba de encorvarse hacia delante en sedestación, des- crita por Butler, es el examen discriminatorio más
sensible de la tensión dural y la irritación de las raí- ces de los nervios sacros y lumbares inferiores (48) (Figura 3-13). Se pide al paciente que coloque las manos detrás de la espalda con las palmas hacia arri- ba. El paciente adopta una postura «encorvada hacia delante» llevando el mentón hacia el pecho, curvan- do los hombros y flexionando la cintura. El examina- dor extiende pasivamente la rodilla. Se añade dorsi- flexión del tobillo para aumentar la tensión dural. La reproducción del dolor radicular en la extremidad re- presenta un resultado positivo en la prueba. Esta prueba también somete a estiramiento pasivo los is- quiotibiales y puede provocar dolor, que es difícil de diferenciar de los síntomas radiculares por tratarse de un foco habitual de dolor discógeno referido de las raíces nerviosas de L5 y S1. Han demostrado ser úti- les varios puntos de diferenciación. El dolor en la fo- sa poplítea es más propio de la tensión dural, porque el estiramiento de los isquiotibiales tiende a producir
Tabla 3-2. Escala de Oxford para determinar la fuer- za y su grado
GRADO
NUMÉRICO DESCRIPCIÓN 0 Parálisis total
1 Contracción visible o palpable
2 Movimiento activo, grado de movilidad (ROM) completo con la gravedad eliminada 3 Movimiento activo, ROM completo con-
tra la gravedad
4 Movimiento activo, ROM completo con- tra una resistencia moderada
5 Movimiento activo (normal), ROM com- pleto contra una resistencia fuerte
NC No comprobable
La fuerza de los músculos se gradúa en una escala de seis puntos.
(Modificado con autorización de International Stan-
dards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury, Revised 1992. 1994, Chicago:
American Spinal Injury Association.)
Figura 3-12. Examen en sedestación de la movilidad y
simetría de las articulaciones sacroilíacas.
más molestias en el vientre del músculo. La compa- ración entre lados también ayuda porque la longitud y dolor de los isquiotibiales cuando se los estira de modo pasivo suelen ser asimétricos en ausencia de irritación de una raíz nerviosa. En la postura con la espalda totalmente encorvada hacia delante, la rodi- lla extendida y el tobillo en dorsiflexión, se pide al paciente que extienda por completo el cuello sin va- riar la postura. Aunque esto no cambie la longitud re- al de los isquiotibiales ni el dolor del estiramiento pa- sivo, sí reduce la tensión sobre las estructuras durales y tal vez alivie el dolor radicular.