La exposición simulada, también conocida como ensayo conductual, consiste en la exposición a situaciones sociales temidas que son simuladas o reproducidas en la sesión terapéutica. De este modo el terapeuta tiene mucho más control sobre lo que sucede durante la exposición, incluyen-
do su duración y el comportamiento del cliente y de los otros. Por lo general, las situaciones se
simulan, pero en otras ocasiones son reales, aunque artificiales (p.ej., ir haciendo cumplidos a los
distintos miembros del grupo, pedirles favores, compartir con ellos la opinión sobre algo). En el caso de situaciones simuladas y para facilitar una activación emocional significativa, debe procu- rarse que sean lo más realistas posible; esto conlleva la redistribución del mobiliario, la introduc-
ción de los elementos materiales necesarios (p.ej., bebidas, objetos) e instruir a los compañeros de simulación para que se comporten del modo esperado. Otras guías para la exposición simulada se exponen a continuación siguiendo a Bados (2001a).
Por cuestiones de tiempo, especialmente en el tratamiento en grupo, es posible que sólo al-
gunas de las situaciones de la jerarquía de EV se trabajen mediante exposición simulada.
Estas situaciones son seleccionadas junto con el cliente y el resto las practica este último mediante autoexposición, la cual es revisada posteriormente en la sesión por el terapeuta.
Ya en la fase inicial del tratamiento, la grabación en vídeo de alguna o algunas de las expo-
siciones simuladas y su visionado por parte del cliente es fundamental de cara a modificar la ima- gen distorsionada que este tiene de sí mismo. Antes de ver el vídeo, se pide al cliente que:
a) Imagine cómo cree que aparecerá.
b) Prediga el tipo e intensidad de los síntomas y conductas que mostrará; la intensidad pue- de operacionalizarse a través de calificaciones tipo Likert o modos más gráficos (mués- treme cuánto temblará, elija en esta carta de colores el rojo que corresponde a su rubor). c) Se mire a sí mismo como miraría a un extraño, fijándose sólo en lo que ve y oye en la
cinta, e ignorando explícitamente lo que siente.
Luego, cliente y terapeuta revisan la cinta y el primero puede comprobar generalmente cuán distinta es la imagen que tiene de sí mismo de la que realmente ofrece, lo cual contribuye sobre- manera a reducir su ansiedad. No es necesario pasar toda la grabación, aunque puede hacerse,
sino sólo aquella parte necesaria para el fin propuesto. Por otra parte, conviene tener en cuenta que la retroalimentación audiovisual no será adecuada al comienzo del tratamiento para aquellos clientes que manifiestan claros y diversos aspectos negativos. En estos casos, hay que posponer dicha retroalimentación hasta que mejoren dichos aspectos mediante la exposición repetida y/o el entrenamiento en habilidades.
La exposición simulada es más fácil de conducir si el tratamiento es en grupo, ya que los
miembros pueden colaborar en la representación de los distintos roles que requieran las situacio- nes simuladas. Inicialmente, los roles más complejos serán representados por el terapeuta o perso- nas colaboradoras, pero luego esto será labor de los pacientes. Hay que asegurarse mediante la discusión correspondiente de que el interlocutor sabrá representar bien el papel y puede pararse la exposición si esta representación es problemática (p.ej., el interlocutor rompe los silencios prema-
turamente con un cliente con miedo a los silencios). Por otra parte, suele recomendarse que, en general, cliente e interlocutor no presenten miedos complementarios como sería el caso de un hombre y una mujer con miedo a interactuar con el sexo opuesto.
En caso de que el tratamiento no sea en grupo, el papel de los interlocutores tendrá que
ser representado por el terapeuta en una primera fase (hasta que se produzca habituación) y luego buscar la colaboración de otras personas: psicólogos, amigos, familiares e incluso personal admi- nistrativo bajo el correspondiente compromiso de confidencialidad. Este tipo de colaboración puede ser igualmente útil en un formato de grupo para crear situaciones más realistas y favorecer la generalización. Esto es especialmente importante tras las primeras 6-9 sesiones, ya que se habrá producido habituación al grupo y se habrán agotado muchas de las posibilidades de este.
La existencia del grupo es también insuficiente cuando se necesitan grandes auditorios (al
hablar en público, p.ej.). Ya que no se puede aumentar el tamaño del grupo, puede acudirse a otros medios de potenciar la ansiedad: grabar en vídeo de modo que la cámara sea claramente visible, aumentar la formalidad de la situación, hablar sin mobiliario delante, no permitir el uso de notas, reducir o eliminar el tiempo de preparación, tener que hablar de un tema embarazoso o con- trovertido, hacer que los miembros del auditorio tomen notas en plan evaluador o se muestren críticos, etc. Estos medios intra-sesión siempre pueden complementarse con AEV ante públicos numerosos.
Cuando el tratamiento es en grupo, es muy probable que un cliente sólo pueda llevar a cabo
exposiciones simuladas en sesiones alternas. Qué clientes practicarán en una sesión, en qué
orden y qué tipo de situaciones es algo que debe ser controlado por el terapeuta. Se recomienda no comenzar la primera exposición ni por el cliente con más ansiedad y déficits ni por el menos gra- ve, sino por uno que presente una ansiedad moderada, pero pueda desenvolverse bien en la situa- ción.
En la exposición simulada, los ensayos pueden ocurrir sin retroalimentación específica sobre la actuación; el énfasis está entonces en la exposición prolongada o repetida a una situación. Sin embargo, lo usual es que los ensayos se combinen con reforzamiento y cierta retroalimenta- ción, primero por parte del propio cliente y luego del interlocutor, de otros miembros del grupo y
del terapeuta. A pesar de esto y según Hope (1993), estos ensayos difieren de los que se emplean
normalmente en el entrenamiento en habilidades sociales en los siguientes puntos:
- El énfasis está en incorporar los elementos temidos específicos de una situación, aun- que no sean pertinentes a las conductas requeridas. Por ejemplo, cómo se dispone el au-
ditorio en una charla pública puede ser un estímulo temido importante, aunque las con- ductas necesarias para hablar en público no dependan del mismo.
- En vez de muchos ensayos breves con retroalimentación específica sobre diversos aspec- tos de la actuación, los ensayos de exposición son más largos para permitir la habitua-
ción.
- Las situaciones simuladas pueden ser nada realistas o de ocurrencia extremada- mente improbable, pero pueden representar el miedo de un fóbico social a lo que
puede suceder. Ejemplos son: el interlocutor es instruido para señalarle al cliente un de-
terminado síntoma de ansiedad, aunque este es apenas visible; los que hacen de público se mofan del orador; el que hace de persona a la que se pide una cita se ríe del cliente o le dice que qué se ha pensado. Igualmente, si el cliente teme sudar, temblar o ponerse rojo, hay que usar algún medio para producir estos síntomas tal como se explicó antes. Se aconseja que este tipo de exposiciones vaya acompañado de reestructuración cognitiva antes y después del ensayo para preparar al cliente y analizar sus reacciones.
Si la exposición simulada a lo terrible que puede suceder fuera imposible o muy ansiógena, podría acudirse a la exposición imaginal para abordar los peores miedos. Pautas para conducir la
exposición imaginal prolongada y ejemplos de escenas pueden consultarse en Beidel y Turner (1998). Como estos autores señalan, las escenas deben incluir los elementos situacionales (des- cripción del contexto) y síntomas fisiológicos (p.ej., sudoración), cognitivos (p.ej., preocupación por ser visto como incompetente) y conductuales (p.ej., expresarse de modo confuso) asociados con el miedo, así como las consecuencias negativas temidas (p.ej., los demás se dan cuenta de la incompetencia de uno). La exposición imaginal propuesta por Beidel y Turner se basa en un mo- delo de habituación a la ansiedad a través de la exposición prolongada (90-120 minutos en las sesiones iniciales) y no incluye ningún tipo de estrategia de afrontamiento durante la misma. Si este procedimiento es más o menos eficaz que la exposición imaginal sin la inclusión explícita de las consecuencias negativas temidas o que exposición simulada más reestructuración cognitiva, es algo que está por dilucidar. Un ejemplo de escena, propuesto por Turner, Beidel y Townsley (1992).
“Entra en la sala del tribunal donde ya ha hablado muchas veces. Cuando mira a su alre- dedor, ve al juez en el estrado y al jurado sentado a un lado. El resto de la sala está ocupada por colegas de su empresa, su jefe, abogados respetables de otras empresas y abogados con los que fue a la universidad. A medida que se acerca al centro de la sala para comenzar su ex- posición, ve que toda la atención está centrada en usted. Intenta comenzar a hablar, pero las palabras no salen de su boca. Lentamente, empieza a articular algunas palabras, pero está tan nervioso que no está seguro de lo que está diciendo. Su mente se ha quedado en blanco y no puede pensar en lo que decir a continuación. Mientras continúa hablando, sus piernas y ma- nos están temblando muchísimo y los demás se están dando claramente cuenta. Su corazón la- te más y más rápido y nota una opresión en su pecho. El nudo en su garganta y la dificultad que experimenta para respirar le hace cada vez más y más difícil continuar hablando. Cuando mira a su alrededor, puede ver claramente las miradas desaprobadoras. Toda esta gente se da cuenta de lo nervioso que está y todos se están cuestionando la competencia que tiene. Están pensando que usted parece un paleto inculto que nunca debería haber llegado a ser un aboga- do. Su jefe ve lo mal que lo está haciendo y piensa que probablemente tendrá que sugerirle que cambie de trabajo. A medida que continúa hablando, puede apreciarse claramente el su- dor en sus manos y en su frente, y su voz, sus manos y sus piernas continúan temblando. Co- mienza a sentirse mareado y con náuseas. Todo el mundo parece aburrido o sorprendido de cómo estar haciéndolo tan mal, pero usted no tiene otra elección que continuar hablando.”
Siempre que se detecten claros déficits de habilidades en una situación, la exposición si-
mulada debe ser integrada con el entrenamiento en habilidades sociales, el cual incluirá análisis de la situación y decisión sobre formas adecuadas de responder, posible modelado, ensayos, retroa- limentación específica sobre los aspectos entrenados y reforzamiento. Sin embargo, conviene te- ner en cuenta que los fallos claros de ejecución no implican necesariamente déficits de habilida- des, sino que pueden ser debidos a ansiedad. Por ello, no conviene precipitarse al introducir el entrenamiento en habilidades; más vale esperar un poco y ver si con la repetición de las exposi- ciones y una retroalimentación mínima decrece la ansiedad y la pobre actuación.
Al igual que en la EV, el primer paso a intentar debe ser una situación en la que el cliente
tendrá éxito; es decir, en la que podrá permanecer y actuar con al menos un nivel moderado de competencia. Tanto este paso como el resto son individualizados para cada cliente. Sin embargo,
es frecuente, si se dispone de poco tiempo, comenzar por una situación calificada con 50 en la escala 0-100 de unidades subjetivas de ansiedad (USAs).
Heimberg y Becker (2002) aconsejan que, en general, es preferible que la mayoría de las situaciones a trabajar (p.ej., concertar una cita) no hagan referencia a personas concretas
conocidas por el paciente (p.ej., Daniel o Claudia) sino a otra gente en roles similares (p.ej., una persona con la que se puede concertar una cita). La razón es que el cliente puede no aprender de la experiencia si piensa que el comportamiento o la apariencia del terapeuta o miembro del grupo que representa a la persona conocida difieren de los que caracterizarían a dicha persona en la si- tuación real.
Igual también que en la EV, las metas deben ser realistas y adecuadas a cada fase del trata-
miento. Así, un fóbico con ansiedad heterosexual no debería proponerse en sus primeras interac- ciones con una persona del otro sexo no sentirse ansioso o no tartamudear nada en absoluto, sino, por ejemplo, ser capaz de hablar con el otro durante un tiempo determinado. Al final del ensayo
se revisa en qué medida se ha conseguido la/s meta/s junto con las oscilaciones del nivel de an-
siedad a lo largo de distintos momentos (véase más abajo). Los miembros del grupo ofrecen tam- bién sus impresiones sobre la actuación del cliente, impresiones que suelen ser más realistas que las del paciente y no implican infravaloración.
Algunos pacientes desestiman las opiniones más positivas de los otros afirmando que lo
dicen para animarles o para no hundirles; es útil en este caso preguntarles si cuando ellos valoran la actuación de los otros miembros del grupo, dicen lo que piensan o bien dicen cosas falsas sim- plemente por animar. Si la respuesta es lo primero, como es habitual, entonces el cliente suele admitir que los demás también hacen lo mismo; si no lo admite, se le pide que aporte alguna prueba que justifique el comportamiento diferencial de los otros en su caso y se discute
En los ensayos conductuales deben tenerse en cuenta diversas incidencias en la situación
social considerada (p.ej., aceptación o rechazo de una queja, reacciones de estar dolido o de cul- pabilización por parte de un amigo cuando se le niega una petición). De este modo, el cliente se prepara para lo que puede venir, aumenta su confianza y reduce su ansiedad anticipatoria.
Cuando la ansiedad anticipatoria experimentada constituya un problema especial, la solu-
ción puede ser considerar como situación temida la anticipación de lo que se teme (cita, comida, reunión, charla). Por tanto, la exposición consistirá en pensar sobre el acontecimiento venidero y hacer los preparativos necesarios para el mismo. Dentro de la sesión en grupo, la exposición a la ansiedad anticipatoria puede incluir informar al cliente sobre el ensayo que se hará y recordarle periódicamente que piense sobre el ensayo venidero mientras se trabaja con otro miembro. Simi- larmente, en una terapia individual se puede hablar sobre el ensayo venidero al comienzo de la sesión y no llevarlo a cabo hasta el final. Tanto en un caso como en otro, es fundamental que se lleve a cabo el ensayo anticipado; de no ser así, no podría suscitarse ansiedad anticipatoria en sesiones posteriores.
Algunos autores aconsejan obtener a lo largo de la exposición simulada calificaciones perió-
dicas de la ansiedad subjetiva, incluso cada minuto o dos. Esto sirve para controlar la habitua-
ción intra- y entre-sesiones e identificar eventos asociados a un cambio de ansiedad. Para que la obtención de las calificaciones perturbe lo menos posible la interacción social en curso hay dos medios: que el cliente tenga que decir sólo un número en la escala de unidades subjetivas de an- siedad (0-100) u otra similar y que los otros participantes ayuden al cliente a recuperar el hilo caso de que se pierda (“me estabas diciendo que...”).
Algunos clientes no informan ansiedad en las exposiciones simuladas. Posibles razones
son: a) La exposición no incluye aquello que teme realmente el paciente o lo hace de modo poco destacado; habrá que identificar estos miedos e incluirlos en las situaciones de exposición. b) Los interlocutores no representan adecuadamente su papel; esto requiere instruirlos mejor o seleccio- nar otros miembros de dentro o fuera del grupo que sean más capaces de conseguir el efecto de- seado. c) El cliente no cree en el procedimiento y no se implica en el mismo; si esto no se resuel- ve, puede probarse con la exposición imaginal y/o en vivo. d) Las exposiciones son muy ansióge-
nas y el cliente esté haciendo evitación cognitiva; habrá que empezar por situaciones más fáciles y discutir el papel negativo de la evitación.