La falta de control eyaculatorio, dato clínico considerado como distintivo del síndro- me de eyaculación precoz durante muchos años, es una queja muy común en los varones. Esto llevó a afirmar a muchos textos y expertos que la eyaculación precoz era la más común de las disfunciones sexuales masculinas. Sin embargo, en los últimos años el conocimiento de esta entidad se ha desarrollado en forma notable que ha traído por consecuencia que las definiciones y criterios para diagnosticar la eyaculación precoz hayan cambiado en forma importante en los últimos años. Los avances en el conocimiento han permitido clarificar que la eyaculación pre- coz, o eyaculación prematura o eyaculación rápida o dificultad de control eya- culatorio, como también se ha denominada, no constituye un síndrome unitario o del que puede inferirse su tratamiento ideal sólo con su identificación. Por el contrario, la investigación reciente ha caracterizado un subtipo de eyaculación precoz que ha ocurrido desde siempre, es poco variable y se caracteriza por tiempos de “latencia” extremadamente breves después de iniciada la penetra- ción: la mayoría alrededor de unos pocos segundos (20-30) y una gran mayoría con tiempos de latencia intravaginal (IELT), como es denominada esta variable, con alrededor de los 60 segundos.
Sin embargo, esta clarificación deja la definición en un nivel donde la satisfac- ción orgásmica de la pareja a través de la penetración se ve muy limitada, sobre todo si se toma en cuenta que el tiempo necesario de estimulación genital en la mujer suele estar alrededor de los 6-8 minutos.10 Muchos varones que tienen
IELT mayores a un minuto desearían mayor capacidad de control eyaculatorio, justamente para acercarse a las necesidades de sus parejas, y esto con mucha probabilidad se traduce en la alta frecuencia con la que se encuentra en diversas encuestas la queja de pobre control eyaculatorio.
definiCión
La Sociedad Internacional de Medicina Sexual (ISSM) propuso la siguiente defi- nición para la eyaculación precoz:11
La eyaculación precoz es una disfunción sexual masculina ca- racterizada por
• Una eyaculación que ocurre siempre o casi siempre antes o alrededor de un minuto después de la penetración vaginal
(eyaculación precoz de por vida) o una reducción significati- va de los tiempos de latencia, frecuentemente de alrededor de 3 minutos (eyaculación precoz adquirida) y:
• La incapacidad de retrasar la eyaculación en todas o casi todas las penetraciones vaginales y,
• Consecuencias personales negativas: malestar, incomodi- dad, frustración o la evitación de la intimidad sexual.
Los tiempos incluidos en estas definiciones son estrictos y quizá más útiles cuan- do se trata de diferenciar los distintos tipos etiológicos. Los expertos de la ISSM reconocen que con alguna frecuencia acuden en busca de tratamiento perso- nas que no tienen sus tiempos de latencia tan limitados como la definición.14
Existe falta de acuerdo en cómo denominar a estos pacientes. En ocasiones, los tiempos de latencia reportados por los pacientes son claramente variables, lo que no corresponde al patrón enunciado en la definición de que ocurre siempre o casi siempre. Existe una propuesta para clasificar a estos otros pacientes en dos síndromes relacionados: eyaculación precoz variable en la que el individuo varía entre tiempos muy breves y tiempos normales; y la eyaculación precoz sub- jetiva, en la que los tiempos no son breves, pero la persona los percibe cortos y desearía incrementarlos.
PrevalenCia
Tradicionalmente se ha considerado que la eyaculación precoz es la más común de las disfunciones sexuales en el hombre. Sin embargo, los estudios de donde se deriva esta idea generalmente han recurrido a criterios muy poco estrictos para considerar el diagnóstico. Por ejemplo, el estudio de Laumann1 que cita-
mos al inicio de este capítulo y de donde está construida la Figura 1, sólo utilizó una pregunta acerca de si el orgasmo o clímax ocurría demasiado rápido en los últimos 12 meses, obteniendo una prevalencia del 31%. La mayor parte de los estudios que han preguntado en forma amplia y sin tomar en cuenta los criterios diagnósticos encuentran cifras entre 25 y 30%. Cuando se aplican criterios mu- cho más restrictivos que se plantean en las nuevas definiciones, los números se hacen mucho más pequeños. La ISSM estima que la prevalencia de eyaculación precoz de por vida no excede 4%, y que la prevalencia de la eyaculación precoz adquirida, junto con la eyaculación precoz de por vida, no excede 5%.
La disparidad en las cifras seguramente se explica por el número importante de personas que se quejan de problemas de control de la eyaculación pero que no corresponden a las definiciones nuevas. Por ejemplo, si el paciente tiene un patrón de eyaculación precoz variable en el que, en ocasiones, no experimenta problema y en otras eyacula con extrema velocidad, la condición no reúne los criterios de las nuevas definiciones, pero sigue representando un problema clí-
nico importante (eyaculación precoz variable) o, si el paciente de hecho tiene tiempos que caen en el rango de normalidad pero los percibe como muy cortos (eyaculación precoz subjetiva).
Parte de la razón de estas discrepancias radica en la identificación de factores biológicos más o menos claros para el caso de la eyaculación precoz de por vida y la eyaculación precoz adquirida, mientras que los casos donde el patrón de variabilidad está presente tienden a tener un fondo más psicológico, casi siem- pre con cuadros de ansiedad como causa de la pérdida de control eyaculatorio.
etiología
La etiología de la eyaculación precoz parece estar relacionada con el tipo de eyaculación precoz del que se trate. La eyaculación precoz de por vida es la más estudiada y la que parece tener una base neurobiológica. La eyaculación precoz adquirida puede ser consecuencia de alguna enfermedad que la facilite, aunque también puede ser consecuencia de crisis de ansiedad, sobre todo por proble- mas de pareja. La eyaculación precoz variable y la eyaculación precoz subjetiva tienden a tener una base psicológica en su causalidad.
La causas que se han propuesto para explicar la eyaculación precoz están enlis- tadas en el Cuadro 4.
Desde el punto de vista práctico, lo que es indispensable es identificar el tipo de síndrome de eyaculación precoz. Cuando se sospeche un factor constitucional, como los propuestos para la eyaculación precoz de por vida, el uso de estra- tegias farmacológicas será necesario, aunque el porcentaje de pacientes que requieren de forma absoluta de esta intervención es minoritario. Si se identifica un factor médico tratable, como los que se asocian con la eyaculación precoz se- cundaria, tratarlas directamente resulta indispensable. La mayoría de casos tiene como factores etiológicos procesos de naturaleza psicológica que requieren la implantación de estrategias de psicoterapia sexual.
evaluaCión diagnóstiCa
Los objetivos más importantes en la evaluación diagnóstica de la eyaculación precoz son la corroboración del diagnóstico del síndrome y la identificación del tipo de eyaculación precoz. Si esas dos cuestiones quedan satisfactoriamente respondidas, el tratamiento será mucho más eficiente.
interrogatorio
Debe incluir las preguntas que permitan tomar las decisiones clínicas mencio- nadas, algunas preguntas sugeridas por el panel de expertos de la ISSM son: 14
Cuadro 4. Relación causas sugeridas para explicar la eya- culación precoz de acuerdo al tipo de síndrome.
Tipo de eyaculación precoz Causas Biológicas Causas Psicológicas
Eyaculación precoz de por vida
Desregulación serotoninér- gica (responsable proba- blemente del 2 al 5 % de las quejas de falta de con- trol eyaculatorio).
Polimorfismo genético individual de receptores de serotonina, oxitocina y vasopresina (efecto proba- blemente menor)
Otros factores genéticos aun no identificados Hipersensibilidad del glande?
Representación cortical ro- busta del nervio pudendo?
Eyaculación precoz adquirida Prostatitis aguda y crónica Ansiedad/ansiedad de desempeño Hipertiroidismo Conflictos de pareja Supresión de medicamen-
tos
Drogas de abuso Disfunción eréctil
Eyaculación precoz variable Ansiedad/ansiedad de desempeño
Conflictos de pareja Experiencias sexuales iniciales que condicionan rapidez en la eyaculación Aprendizaje deficiente del control eyaculatorio Eyaculación precoz subjetiva Falta de información y
expectativas no realistas
• ¿Cuánto tiempo pasa entre la penetración y la eyaculación?
• ¿Le molesta, incomoda o se siente frustrado por la velocidad de su eyaculación?
• ¿Cuándo fue la primera vez que experimentó eyaculación precoz?
• ¿Ha experimentado eyaculación precoz desde su primera experiencia sexual, siempre o casi siempre en cada intento y con cada pareja?
• ¿Su erección es suficientemente firme como para penetrar?
• ¿Ha tenido problemas para mantener su erección antes de eyacular?
• ¿Se apura a terminar para que no se le baje la erección?
• ¿Qué tan molesta está su pareja con la eyaculación precoz?
• ¿Usted o su pareja evita(n) la relación sexual?
• ¿La eyaculación precoz está afectando su relación de pareja?
• ¿Ha recibido tratamiento para la eyaculación precoz?