FÁRMACOS COADYUVANTES

Se denominan fármacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor o coanalgésicos, a las drogas cuya acción farmacológica principal no es la analgesia pero que, debido a su mecanismo de acción particular, se les utiliza generalmente en forma complementaria en el tratamiento del dolor. Algunos autores diferencian los coadyuvantes, que no tienen efecto analgésico intrínseco, pero potencian la acción de los analgésicos o bien disminuyen los efectos indeseables de éstos, de los coanalgésicos, que aunque su acción principal no es analgésica, en determinadas situaciones sí pueden producir analgesia.

Están principalmente indicados en el dolor crónico (para contrarrestar efectos 2º de los opiáceos), cuyo papel se tratará más adelante en cuidados paliativos, pero aquí nos centraremos en su participación en el tratamiento del dolor

agudo (sobre todo cuando existe un componente de dolor neuropático) y en el dolor postoperatorio

Las drogas que incluiremos bajo este título cumplen con los criterios de: 1) aumentar el efecto analgésico de los narcóticos

2) disminuir la toxicidad de los mismos 3) reducir los requerimientos de opiáceos

4) mejorar diversos síntomas asociados a los síndromes dolorosos

5) combatir efectos adversos de los analgésicos (antieméticos y laxantes) 6) conseguir alivio del dolor

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Hay que recordar que estos fármacos se usan en todos los escalones del

tratamiento del dolor y otorgan importantes mejorías a los pacientes.

Dentro del dolor agudo las principales indicaciones de los fármacos coadyuvantes serían las siguientes:

 Dolor musculo-esquelético  Cefaleas

 Neuralgia postherpética

 Enfermedad vascular periférica  Quemados

 Lesión traumática nerviosa

El dolor neuropático, característicamente suele estar asociado a síntomas como alodinia (dolor producido por un estímulo que habitualmente no es doloroso, ej el roce de las sábanas) e hiperalgesia (respuesta dolorosa exagerada en proporción al estímulo doloroso)

En el caso del dolor postoperatorio existen publicados numerosos artículos de investigación de cómo el dolor de la intervención quirúrgica puede desencadenar un estado de excitación neuronal central y periférico prolongado, y así mismo una potente reacción inflamatoria. La reducción en el umbral del

dolor a nivel central, así como la captación de receptores de alto umbral (Aβ), latentes para el estímulo doloroso en condiciones normales, crean un estado de hiperexcitabilidad, difícil de controlar y donde los fármacos coadyuvantes tienen su papel principal. De todas formas la relevancia clínica de estos tratamientos es aún motivo de controversia (1-4).

Dentro de los fármacos empleados para prevenir la sensibilización central postoperatoria, destacan los antagonistas de receptores NMDA, como la ketamina. Se ha podido ver que aunque disminuye la sensibilización central no siempre disminuye la cantidad de fármacos analgésicos opiáceos o AINEs en el postoperatorio, o lo hace a costa de producir efectos 2º indeseables. En el caso de la analgesia multimodal merece la pena resaltar especialmente los anestésicos locales vía sistémica y la gabapentina(5).

Los principales grupos farmacológicos incluidos como coadyuvantes del dolor son los siguientes

 Ansiolíticos (Benzodiacepinas)  Antidepresivos tricíclicos

 Anticonvulsivantes o antiepilépticos

 Anestésicos locales utilizados vía sistémica.  Inhibidores de receptores NMDA

 Neurolépticos  Corticoides  Antieméticos

El correcto uso de estos fármacos dependerá de algunos inconvenientes y limitaciones (sobre todo por efectos 2º indeseables) y porque los resultados de los ensayos clínicos son aún controvertidos y porque la mejoría clínica no siempre es inmediata (a veces puede tardar días)

Mecanismo de acción: En general los AD ejercen su acción bloqueando la

recaptación de serotonina (5HT) y/o noradrenalina (NA) a nivel de la sinapsis. Así, aumenta su disponibilidad para el receptor postsináptico y potencia la actividad de las vías noradrenérgicas y serotoninérgicas.

Efectos comunes de los AD

Los efectos más comunes son boca seca (efecto anticolinérgico), sedación y retención urinaria, y los que limitan muchas veces su uso

Siempre se recomienda administración única nocturna (para evitar

sedación diurna), por lo que la Duloxetina está desplazando a los antideprsivos tricíclicos, ya que no produce un especial aumento de la somnolencia

Cuando se decida abandonar el tratamiento debe hacerse de forma

escalonada, para evitar la aparición de efecto rebote (malestar general, cefalea, mareos)

Su efecto analgésico no es inmediato, puede tardar días en aparecer, y se debe advertir al paciente

Indicaciones:

 En dolor intenso potencian el efecto opiáceo

 Dolor neuropático (tipo neuralgia postherpética, neuralgia del trigémino, polineuropatía diabética)

 Migraña, cefalea tensional, dolor facial

 Dolor postoperatorio: la administración perioperatoria de venlafaxina y duloxetina ha demostrado disminuir la incidencia de dolor postmastectomía

Son drogas que han demostrado un importante efecto analgésico en pacientes con dolor de tipo neuropático.

Los anticonvulsivantes (AC), también llamados estabilizadores de membrana (estabilizan el flujo iónico transmembrana neuronal), poseen la capacidad de evitar la descarga neuronal repetitiva, producida por pulsos de corriente despolarizante. Esta propiedad se basa fundamentalmente en la inhibición de los canales de sodio, bloqueando la entrada de un exceso de sodio a la neurona.

-Indicaciones: su indicación principal es en el dolor neuropático por desaferentización, sobre todo el de tipo lancinante paroxístico (descrito como descargas o calambres), y no tanto el dolor de fondo descrito como sordo o de quemazón (responde mejor a los antidepresivos tricíclicos).

Indicado en la neuralgia del trigémino, neuralgia postherpética (buenos resultados con pregabalina tras 1 semana de tratamiento), polineuropatía diabética.

- Efectos adversos: todos tienen unos efectos 2º comunes, por lo que algún paciente abandona al principio el tratamiento (se debe advertir). Lo más frecuente es confusión y sensación de mareo.

Gabapentina

Gabapentina y Pregabalina presentan mínimas interacciones medicamentosas, por lo que es adecuado su uso en el anciano polimedicado por delante de los antidepresivos tricíclicos.

Se ha aceptado como regular, su empleo en otras condiciones, como lo son el

dolor neuropatico de origen central (p ej. dolor central secundario a lesión de

medula espinal) y como parte de analgesia multimodal en el perioperatorio. Dosis de gabapentina de 1200 mg vía oral en mastectomia y en tiroidectomía, administrados 1 y 2 h preoperatoriamente, se han asociado a disminución en las puntuaciones de dolor postoperatorio y en el consumo total de opioides Los efectos antinociceptivos de ambos fármacos se ven potenciados de manera sinérgica cuando son administrados de forma simultánea agentes analgésicos que operan por diferentes vías, como lo son fármacos tipo inhibidores de la COX-2, (rofecoxib y celecoxib). Los gabapentoides han demostrado ser eficaces en el dolor dinámico

Aunque ambos fármacos son bien tolerados en términos generales, se describen como principal efecto secundario, la presencia de sedación y somnolencia en el perioperatorio. Mientras mas rápido sea la titulación del fármaco de manera más intensa, se pueden llegar a presentar estos efectos secundarios. También se describen como efectos secundarios la presencia de ataxia, fatiga y vértigo

3.- ANSIOLÍTICOS: benzodiacepinas

Son drogas muy utilizadas como adyuvantes pues tienen la capacidad de disminuir la ansiedad, actuar como miorrelajantes y favorecer el sueño (hipnóticos). Su acción no posee efecto analgésico directo pero la mejoría a nivel emotivo contribuye al alivio del dolor.

Farmacología

Por medio de la activación del ingreso de cloro a las células, se produciría un potencial negativo, resultando en un efecto inhibitorio presináptico y aumentando indirectamente la neurotransmisión mediada por GABA.

Indicaciones prácticas

Estos fármacos revelan efectos sinérgicos combinados con opioides, antidepresivos, anestésicos locales. Dado que la ansiedad acompaña gran parte de los síndromes dolorosos, los ansiolíticos resultan útiles como coadyuvantes en el tratamiento del dolor.

 Tratamiento de espasmos musculares dolorosos: en lumbalgia simple y

lumbociáticas, asociados a cirugía torácica y abdominal

 En dolor neuropático lancinante, como 3ª opción por detrás de los

anticomiciales y antidepresivos tricíclicos

 Como premedicación para ansiolísis prequirúrgica el midazolam es el

fármaco usado de rutina, a dosis que oscilan entre 0,02 y 0,1mg/kg (habitualmente 1-3 mg intravenosos) -recordar la gran variabilidad interindividual de las benzodiacepinas-

4.- NEUROLÉPTICOS

Estas drogas, también llamados antipsicóticos, tienen actividad analgésica propia. Se ha demostrado esta capacidad en la clorpromacina y el haloperidol (Recordemos que este último se creó partiendo de la estructura química de la meperidina).

Los neurolépticos (NL) producen un efecto disociativo del medio ambiente y de las propias emociones, llevando a los pacientes a un estado de indiferencia

afectiva que abarca también al dolor.

Farmacología

Los NL bloquean los receptores dopaminérgicos del SNC. Actúan a través de su antagonismo a nivel de la transmisión sináptica mediada por la dopamina, teniendo gran afinidad por los receptores D2.

*Indicaciones:

- Los NL pueden ser usados en neuropatía diabética, neuralgia post- herpética, dolores intratables de diverso origen cuando las terapias convencionales no responden, y en casos con desórdenes psíquicos. - En el ámbito del dolor postoperatorio el uso más frecuente es como

antieméticos. La Sociedad Española de Anestesia recomienda el

Droperidol (bastaría con una única dosis de 0,625 mg) como el fármaco

de 1ª línea para la profilaxis de nauseas y vómitos postoperatorios en pacientes de riesgo leve-moderado, y combinado con dexametasona u ondansetron, con igual eficacia, para la profilaxis en los pacientes de alto riesgo

5.- CORTICOIDES

Son los antiinflamatorios más potentes. Tienen propiedades euforizantes, amtieméticas y estimulantes del apetito. Mejoran el dolor inflamatorio independientemente de la etiología y lo hacen tanto en la administración sistémica como local.

Son los coadyuvantes más ampliamente utilizados, con demostrado efecto analgésico.

Además otros efectos favorables de forma indirecta son: aumento del apetito, disminución de las nauseas y vómitos y euforia, aunque son efectos por lo general transitorios

Farmacología

*Mecanismo de acción

Su acción antiinflamatoria se debe a la suma de varios mecanismos que incluyen: la reducción de la acumulación de leucocitos y monocitos macrófagos en el foco inflamatorio, la estabilización de las membranas lisosomales de estas células con inhibición de su capacidad para reducir sustancias quimiotácticas y factores que incrementan la permeabilidad capilar, la reducción de la liberación de histamina por basófilos y mastocitos y la inhibición de la síntesis y secreción de interleuquinas. El metabolismo del cortisol y sus derivados se realiza en el hígado.

*Efectos adversos

Son los derivados del exceso de actividad glucocorticoidea, pero generalmente sólo asociados a su uso crónico (no en tratamientos de duración inferior a 1 semana). Sí se recomienda protección gástrica en el perioperatorio (omeprazol) Indicaciones

Son muchos los corticoides que se utilizan en la clínica habitual, pero el más frecuente es la dexametasona, por su variada presentación y posología y menor efecto mineralocorticoide. En el dolor postoperatorio su uso cada vez está más extendido como monodosis intraoperatoria (4,8,16 mg), sin efectos 2º y demostrada acción analgésica y antiemética, y en cirugía ambulatoria con aumento de sensación de bienestar (colecistectomía laparoscópica)

6.- ANESTÉSICOS LOCALES