Financiamiento:

4.4. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

      AÑO 2012

ACTIVIDADES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV

Revisión Bibliográfica Redacción del Proyecto Obtención de materiales e información Selección de la muestra Recolección de los datos Análisis e Interpretación de los resultados

Redacción del informe Elaboración d e l Manuscrito

CAPÍTULO V

RESULTADOS

Fueron evaluados 30 pacientes de diferentes edades, con Diagnóstico de Trauma penetrante de colon quienes fueron atendidos e intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía General del Hospital General del Sur del Municipio Maracaibo del Estado Zulia, entre los meses de enero 2010 a Diciembre de 2011. Las características generales de la muestra estudiada se describen en la tabla 1, se observa que 28 (93,3%) pacientes fueron de sexo masculinos con una edad media de 34,5+10,0 años y 2 (6,7%) femeninos con una edad media de 28,6±2,8 años.

Según el mecanismo del trauma; 20 (67,7) fueron por arma de fuego y 10 (33,3%) por arma blanca. Tabla 2.

12 (40,0%) pacientes no presentaron lesiones en otros órganos intrabdominales, y si 18 (60,0%) pacientes, entre estas lesiones se observó una mayor frecuencia de lesión en el intestino delgado 10 (33,3%), seguido Intestino delgado- bazo 2 (6,7%), Hígado-estomago-páncreas – vías biliares 2 (6,7%), Intestino delgado-estomago- diafragma 1 (3,3%), Hígado- Riñón 1 (3,3%), Bazo 1 (3,3%), Epiplón 1 (3,3%). Tabla 3.

La Resección y anastomosis constituyó el principal procedimiento realizado con 12 (40,0%) pacientes, seguido con igual frecuencia (20,0%), la sutura primaria del órgano y colostomía. Tabla 4.

De los 30 pacientes, 10 sufrieron una o más complicaciones; predominando la Infección de la herida con 4 (13,3%) casos, absceso intraabdominal 2 (6,7%), infección de herida + fistula 2 (6,7%), Infección de Herida + dehiscencia 1 (3,3%), hemorrágicas 1 (3,3%) y sin complicaciones 20 (66,7%). Tabla 5.

El P.A.T.I. fue determinado y fue menor de 15 puntos en 4 pacientes, de los cuales el 0% presentó complicaciones, entre 16-35 puntos 21, de ellos 23,8% mostraron complicaciones, mayor de 35 puntos 5 pacientes y complicándose el 100% de los casos. Al aplicar el Chi cuadrado se demostró una tendencia lineal significativa (p = 0,001). Tabla 6.

La mortalidad fue de 13,3%.Tabla 7.

TABLA 1

SEXO Y EDAD DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS

SEXO Número Porcentaje EDAD (M±DE) Masculino 28 93,3 34,5±10,0 Femenino 2 6,7 28,6±2,8 Total de Pacientes: 30

TABLA 2

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN EL MECANISMO DEL TRAUMA

MECANISMO DEL TRAUMA No % Arma de Fuego Arma Blanca Total 20 67,7 10 33,3 30 100,0 Fuente: Historias Clínicas.

TABLA 3

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN LA AFECTACION DE OTROS ORGANOS

INTRAABDOMINALES

Lesión en otros órganos

No % Intestino delgado

Intestino delgado- bazo

Hígado-estomago-páncreas – vías biliares Intestino delgado-estomago-diafragma Hígado- Riñón

Bazo Epiplon

Si lesión a otros órganos TOTAL 10 33,3 2 6,7 2 3,3 1 3,3 1 3,3 1 3,3 1 3,3 12 40,0 30 100,0

TABLA 4

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Procedimiento Quirúrgico No % Resección y anastomosis Cierre Primario Colostomía TOTAL 12 40,0 9 20,0 9 20,0 30 100,0

TABLA 5

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN LAS COMPLICACIONES

COMPLICACIONES No _%

Infección de la herida Absceso Intraabdominal Infección de Herida + Fistula Infección De Herida + Dehiscencia Hemorrágicas Sin complicaciones TOTAL 4 13,3 2 6,7 2 6,7 1 3,3 1 3,3 20 66,7 30 100,0

TABLA 6

ESCALA PRONÓSTICO DE MOORE (PATI) Y LAS COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE

Chi cuadrado (p = 0,001) Fuente: Historias Clínicas

INDICE (Puntos) Sin complicaciones No _% Con complicaciones No _% Total No _% 15 o menos 16-35 Más de 35 TOTAL 4 100,0 16 76,2 0 0,0 20 66,7 0 0,0 5 23,8 5 100,0 10 33,3 4 100,0 21 100,0 5 100,0 30 100,0

TABLA 7

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN EL ESTADO DE EGRESO

Estado de Egreso No % Mortalidad Egreso Vivo TOTAL 4 13,3 26 86,7 30 100,0

DISCUSIÓN

El paciente con traumatismo abdominal representa un verdadero reto para el cirujano, ya que en muchas ocasiones su evaluación es dificultosa, el diagnóstico clínico poco preciso y la vida del paciente depende de la certeza con que sea evaluado y tratado en los primeros momentos. Según los resultados del estudio, el género masculino es preponderante en la incidencia de las lesiones penetrantes en abdomen, ocurriendo una incidencia de 14:1 hombres por cada mujer afectada, similar a lo que se publicado en otras investigaciones 11, 14,16.

Se encontró que la mayor incidencia radica en la edad media de 32 años, observándose que la juventud es siempre un factor de riesgo en los traumatismos penetrantes de esta casuística. Se debe considerar al traumatismo penetrante como una de las principales afecciones en pacientes menores de 40 años, dato de suma importancia porque dicho grupo incluye a las personas económicamente activas y con mayor esperanza de vida 11, 14,16, 18,19.

Las heridas por arma de fuego fueron más frecuentes, cifras que difieren de otros estudios de estadísticas venezolanas de años anteriores 23 y de otros realizados en otras ciudades con menor densidad demográfica 11, donde se observa mayor incidencia herida por arma blanca, esto refleja el alto grado de violencia y a la inseguridad que existe en nuestra sociedad venezolana y fundamentalmente en nuestra ciudad, lo que ha generado un ascenso en los traumatismo abdominales por arma de fuego, lo cual conlleva a una mayor morbimortalidad debido a que el daño ocasionado por el proyectil no se limita únicamente al trayecto del mismo; dicho objeto produce daño por laceración, onda de choque y cavitación.

Tales resultados se asemejan a los estudio de países desarrollado, por ejemplo el estudio de Dente realizado en un centro de traumas de los Estados Unidos de América de 350 pacientes con heridas penetrantes de colon, encontró que el agente causal más frecuente fue la herida por proyectil de arma de fuego de baja velocidad en el 90 % de los pacientes y el 10 % la herida por arma blanca 17.

El 60% de los pacientes se presentaron lesiones asociadas a otros órganos intrabdominales, esto incrementa la morbilidad y mortalidad, hecho confirmado por Dueñas y col., y Mánjarrez y Baptista 6,14. Así mismo, González y Lobo, afirman que las lesiones de vísceras huecas son frecuentes en caso de lesiones penetrantes 28. Nuestros hallazgos mostraron que en general las vísceras huecas fueron las más afectadas, fundamentalmente el intestino delgado, por su localización central en el abdomen y sus dimensiones.

La controversia sobre las lesiones de colon gira alrededor de la modalidad de tratamiento quirúrgico. El principio fundamental en este estudio fue que en las peores circunstancias se debe realizar exteriorización. Los pacientes con gran destrucción de colon por proyectiles de alta velocidad, politransfundidos, gran contaminación fecal son más susceptibles de complicaciones sépticas 18,19_.

Dente concluye que la colostomía por sí sola constituye un factor de riesgo de sepsis de la herida quirúrgica, al provocar derrame fecal por cercanía o contacto con una herida en fase de cicatrización17. La resección y anastomosis fue el procedimiento quirúrgico más realizado, seguido con igual proporción la sutura primaria del órgano afectado y la colostomía. Esto se encuentra en concordancia con los hallazgos quirúrgicos ya mencionados.

Este hallazgo es interesante ya que estudios recientes de grandes centros de atención a pacientes con traumatismos han mostrado que el cierre primario o la resección con anastomosis primaria del colon se han convertido en la recomendación de tratamiento de estas lesiones penetrantes29, 30, 31.

La colostomía en pacientes de alto riesgo no protege de las complicaciones sépticas y además puede ser un factor de riesgo de infección de la herida quirúrgica. Demetriades y col., concluye después de realizar un estudio prospectivo multicéntrico que queda demostrado que un daño grave del colon requiere resección, que el método de manejo del colon no influye en las complicaciones abdominales y que el método de diversión del colon disminuye la calidad de vida y requiere una intervención adicional para el cierre, además de que los daños del colon que requieren resección deben repararse primariamente, independientemente de los factores de riesgo 32.

El porcentaje de complicaciones en general es similar al reportado en otras investigaciones 14,15, siendo las de índole infeccioso las más frecuentes. Al aplicar el P.A.T.I a los pacientes intervenidos por trauma abdominal penetrante encontramos resultados similares a lo descrito por Moore y col., en 1981, que fueron corroborados una década más tarde por Borlase y Moore 20,21. Lo anterior pone de manifiesto la utilidad de esta herramienta y su valor en la predicción de complicaciones infecciosas.

La mortalidad fue similar a la señalada en la literatura nacional 11,23 y superior a la internacional 16, 18,19, en todos los casos se encontró asociada a lesiones secundarias del trauma penetrante, y se relacionó con el PATI mayor de 35

CONCLUSIONES

Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada, se emiten las siguientes conclusiones:

El trauma abdominal penetrante se ha transformado en un problema de salud pública en nuestro medio, que incapacita en forma desmesurada a nuestra población masculina, joven.

El mecanismo del trauma más frecuente fue por arma de fuego

La mayor proporción de pacientes presentaron lesiones en otros órganos intrabdominales, observándose una mayor frecuencia de lesión en el intestino delgado.

La Resección y anastomosis constituyó el principal procedimiento realizado, seguido con igual frecuencia, la sutura primaria del órgano y colostomía.

El 33,0% de los pacientes sufrieron una o más complicaciones; predominando las infecciosas.

El P.A.T.I. fue directamente proporcional con el porcentaje de complicaciones.

RECOMENDACIONES

Continuar el avance sobre los procedimientos quirúrgicos en los pacientes con lesiones colónicas en pacientes con traumatismo abdominal penetrante, esto por una parte va a contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad y por otra va generar una mejor calidad de vida y subsecuentemente mayor productividad del paciente

Desarrollar una investigación prospectiva más amplia, aplicando un instrumento donde se consignen más variables.

Desarrollar una investigación, que pueda relacionar los resultados obtenidos sobre la reparación primaria vs derivación colónica como estrategia de elección en trauma colónico por arma de fuego en los demás hospitales de nuestro medio, sobre todo en los Hospitales de IV nivel

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