Gastos personales del Asegurado o sus Dependientes

AZEGMM 2014-I NL

11. Indemnización

11.1 Pago Directo

Allianz ofrece el servicio de Pago Directo de los gastos médicos amparados a los prestadores de servicios médicos afiliados, de acuerdo a los convenios previamente establecidos. Para ofrecer este servicio es necesario:

• Presentar toda la información que en su momento sea requerida por Allianz, con el fin de determinar la procedencia del evento.

• Que los gastos hospitalarios rebasen el Deducible contratado establecido en la carátula de la Póliza Nuestros Asegurados gozan de plena libertad y autonomía, para elegir o sustituir a médicos y demás prestadores de la red de Allianz México; por tal motivo, la selección de nuestros proveedores es responsabilidad única y exclusiva del Asegurado.

11.2 Reembolso

Allianz indemnizará vía Reembolso los Gastos Médicos Amparados en los que incurra el Asegurado, hasta el GUA de la zona de atención, siempre y cuando se cumpla con lo indicado en la Cláusula 11.6 (Pago de

Indemnizaciones).

11.3 Deducible

El Asegurado deberá cubrir en su totalidad el Deducible contratado para cada Accidente, tanto en Pago Directo como en Reembolso.

Enfermedad 1) Pago Directo:

Cuando se otorgue Pago Directo de Hospital de la red de Allianz y médico de red o que se ajuste al tabulador de Allianz, el Deducible a aplicar será el resultado de descontar 1.5 SMGM al Deducible contratado. Si el Deducible contratado fuera menor a 1.5 SMGM, se eliminará el Deducible contratado. Cuando se otorgue Pago Directo de Hospital de la red de Allianz y médico no perteneciente a la red o que no se ajuste al tabulador de Allianz, se aplicará el Deducible contratado.

2) Reembolso

Cuando la reclamación se tramite vía Reembolso se aplicará el Deducible contratado. Si se utilizan Hospitales y médicos que no pertenecen a la red médica de Allianz o que no se ajustan al tabulador de Allianz, la reclamación será vía Reembolso.

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11.4 Coaseguro

El Coaseguro se aplicará sobre los primeros $300,000.00 (Trescientos mil pesos 00/100 M.N.) de los Gastos Médicos Amparados que excedan el Deducible, por lo que tendrá un tope equivalente a aplicar el porcentaje de Coaseguro que se señala en la carátula de la Póliza a un monto de $300,000.00 (Trescientos mil pesos 00/100 M.N.), como se muestra en la siguiente tabla:

% Coaseguro Contratado Tope

10% $30,000.00 15% $45,000.00 20% $60,000.00 25% $75,000.00

Accidente

En accidentes cubiertos, el Coaseguro contratado se reducirá en 10 puntos porcentuales, tanto en Pago Directo como en Reembolso.

Enfermedad 1) Pago Directo:

Cuando se otorgue Pago Directo de Hospital de la red de Allianz y médico de red o que se ajuste al tabulador de Allianz, el Coaseguro a aplicar será el resultado de descontar 10 puntos porcentuales al Coaseguro contratado.

Cuando se otorgue Pago Directo de Hospital de la red de Allianz y el médico no pertenezca a la red o no se ajuste al tabulador de Allianz, el Coaseguro a aplicar sobre los gastos hospitarios será el resultado de descontar 10 puntos porcetuales al Coaseguro contratado. Los honorarios médicos deberán tramitarse por Reembolso.

2) Reembolso

Cuando la reclamación se tramite vía Reembolso se aplicará el Coaseguro contratado.

Si se utilizan Hospitales y médicos que no pertenecen a la red médica de Allianz o que no se ajustan al tabulador de Allianz, la reclamación será vía Reembolso.

El asegurado deberá presentar documentos originales de todos los gastos procedentes.

11.5 Periodo de Beneficio

Si la Póliza se renueva anualmente de manera ininterrumpida, siempre y cuando no se haya agotado la Suma Asegurada, se continuarán pagando los gastos erogados por cada Accidente o Enfermedad Amparada sin que se aplique un periodo máximo de cobertura para éstos.

En caso de que la Póliza se cancele por cualquier causa o no se lleve a cabo la renovación anual, no se cubrirán los gastos efectuados después del término de vigencia o separación de la Colectividad Asegurada.

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Si Allianz autoriza previamente el pago de una Enfermedad o Accidente cubierto y el Asegurado se encuentra hospitalizado al momento de finalizar la vigencia del contrato, o de haber sido separado de la Colectividad Asegurada, se le pagarán los gastos de esa atención médica por un plazo máximo de diez días a partir de la fecha de terminación de vigencia del contrato o de la separación de la Colectividad Asegurada o hasta el agotamiento de la Suma Asegurada, lo que ocurra primero.

11.6 Pago de Indemnizaciones

En términos del Artículo 66 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, se estipula lo siguiente:

“Tan pronto como el Asegurado o el Beneficiario, en su caso, tengan conocimiento de la realización del siniestro y del derecho constituido a su favor por el contrato de seguro, deberán ponerlo en conocimiento de la empresa aseguradora.”

“Salvo disposición en contrario de la presente ley, el Asegurado o el Beneficiario gozarán de un plazo máximo de cinco días para el aviso que deberá ser por escrito si en el contrato no se estipula otra cosa.”

Se considerará Accidente Amparado a todo aquél que se origine dentro de la vigencia de la Póliza, se encuentre cubierto por las condiciones de ésta y la primera atención médica se efectúe dentro de los noventa días siguientes a su fecha de ocurrencia.

Todas las lesiones corporales sufridas por una persona en un Accidente se consideran como un solo evento. En caso de que la atención médica no se presente dentro de los noventa días siguientes al Accidente, se considerará como Enfermedad.

El Asegurado deberá presentar la reclamación del Reembolso de Gastos Médicos Amparados en las formas que le proporcione la Institución debidamente llenadas y acompañadas con las pruebas que validen el Accidente o Enfermedad Amparada y los gastos efectuados.

Para todos los Gastos Médicos Amparados se deberá presentar comprobantes en original que reúnan los requisitos fiscales vigentes, facturados a nombre del Asegurado Titular de la Póliza, los cuales quedarán en poder de Allianz después de ser indemnizados.

Las condiciones que se aplicarán en la indemnización del Accidente o Enfermedad Amparada, serán las establecidas en la fecha del primer gasto, por lo que en ningún momento se podrán afectar las nuevas condiciones y Suma Asegurada que pacten en posteriores renovaciones.

La ocultación de elementos probatorios, la omisión de informes, datos, o la obstaculización de las investigaciones o comprobaciones que Allianz practique, especialmente la negativa o resistencia a la realización de exámenes y exploraciones médicas, liberarán a Allianz de cualquier responsabilidad u obligación derivada de esta Póliza.

En términos del Artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, se estipula lo siguiente:

“La empresa aseguradora tendrá el derecho de exigir del Asegurado o Beneficiario toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.”

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11.7 Arbitraje

En caso de que Allianz rechace un siniestro como consecuencia de un Padecimiento o Enfermedad Preexistente y se presente controversia, las partes acuerdan en designar un árbitro independiente, a efecto de que con las constancias que le aporten tanto Allianz como el Asegurado, determine si el padecimiento era preexistente a la fecha de celebración del contrato.

En ese caso, Allianz y el Asegurado aceptan someterse a comparecer ante ese árbitro y a sujetarse al procedimiento que en su caso se fije, renunciando ambas partes a cualquier otro derecho para dirimir su controversia, toda vez que el dictamen que emita vinculará a las partes y tendrá carácter de cosa juzgada entre ellas.

Este procedimiento no tendrá costo alguno para el Asegurado y en caso de existir, será liquidado por Allianz.

11.8 Interés Moratorio

En caso de que Allianz, no obstante haber recibido los documentos e información que le permita conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización, capital o renta, en los términos del Artículo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, en vez del interés legal aplicable, se obliga a pagar al Asegurado, el interés que se establece en el artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas, computado a partir del día en que se haga exigible dicha obligación.