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El estudio ICARE(21), describe los distintos factores de riesgo distinguiendo las caídas aparentemente banales de las graves, es decir, aquellas que requirieron asistencia de urgencia. Se observó que las caídas son a la vez más frecuentes y graves en las mujeres, en las de más de 80 años y en los sujetos más activos, coincidiendo el mayor riesgo cuando el nivel de salud de estos últimos era menos satisfactorio.

A su vez, en el trabajo realizado por Méndez Rubio y col.(11), se observó que las mujeres presentan peor control del equilibrio postural en condiciones que comprometen tal equilibrio como deficiencias sensoriales o malas condiciones de la superficie sobre la que se camina y mayor probabilidad de fracturas espontáneas debido a un mayor grado de osteoporosis. Así mismo, el grado de invalidez reflejó alteraciones en la marcha y el equilibrio, causados por los cambios fisiológicos que se producen en los cartílagos articulares, huesos, ligamentos y musculatura, de manera que cuanto mayor sea el deterioro más lenta resultará la capacidad de respuesta durante situaciones fatigosas, de dificultad o de emergencia. Por otra parte, la asociación entre el déficit cognitivo y caídas podría explicarse por un aumento en las exposiciones a situaciones de riesgo debido a la confusión, juicio alterado, distracción, agitación y falta de prevención.

En 2005, Moreno y col.(31) identificaron en su estudio los factores de riesgo asociados a caídas en mayores que viven en la comunidad. Su trabajo muestra que los sujetos que caen con mayor frecuencia son las mujeres, los que viven solos, los que presentan pluripatología (cuatro o más enfermedades), los que tienen enfermedad del aparato locomotor y del tejido conectivo, enfermedades de los ojos, enfermedades del aparato digestivo y la polimedicación (consumo de tres o más fármacos de forma habitual). Del mismo modo, observaron que los sujetos con caídas recurrentes solían vivir solos o sufrían cambios habituales de domicilio.

La combinación de los factores anteriores genera una serie de grupos de riesgo que se exploran a continuación.

Mayores de 75 años. A pesar de la existencia de factores de riesgo, los mayores de edad más avanzada presentan una mayor predisposición a caer provocada por el proceso fisiológico natural del envejecimiento. Cuanto más mayor se hace un individuo, más se eleva el riesgo de caídas, ya que se incrementa la presencia de patologías y trastornos que son considerados factores de riesgo, como las alteraciones sensoriales, la osteoporosis, el enlentecimiento de los reflejos, la atrofia muscular y otras partes blandas, la degeneración de estructuras articulares, entre otros, así como la comorbilidad de riesgo(19,23,31).

Mujeres. En España se calcula una prevalencia de osteoporosis del 17,2% en las mujeres entre 50 y 59 años, del 35,2% en las de 60 a 69 años y del 52,5% en las mayores de 69 años, según los criterios de la OMS. En los hombres, la prevalencia se estima en el 8,3% en los mayores de 50 años. El número de fracturas relacionadas con la osteoporosis aumentan exponencialmente con la edad y son entre dos y tres veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres en cualquier grupo de edad. Las mujeres, pues, presentan un riesgo más elevado de caídas con lesiones importantes que los hombres, principalmente como consecuencia de una mayor prevalencia de osteoporosis, lo cual también genera una frecuentación hospitalaria más alta y una mayor mortalidad(29,41,85).

Personas con historia anterior de caídas. Las personas con historia de alguna caída anterior constituyen un grupo de riesgo especial. Las caídas de repetición conforman un síndrome que identifica una situación de riesgo elevado de morbimortalidad en la persona mayor. La presencia de caídas reiteradas sugiere, según describen autores como Sorock o Navarro y col., la influencia y concurrencia de factores de riesgo múltiples en una misma persona(15,19,86- 88).

Personas con movilidad limitada. La limitación de la movilidad autónoma voluntaria de cualquier segmento del cuerpo influye negativamente en el desarrollo de las actividades cotidianas(4,29,89). La marcha y la deambulación son parte integral de la mayor parte de estas actividades, las cuales disminuyen a causa del proceso de envejecimiento(15,29,85,88). Se estima que entre el 8 y el 20%(90) de los adultos mayores presentan alguna dificultad para caminar y necesitan asistencia de otra persona o alguna ayuda técnica(2,31).

Personas con dificultad visual y auditiva. La disminución de la visión debida a la pérdida de agudeza visual, tolerancia a la luz, adaptación a la oscuridad, así como a procesos degenerativos como las cataratas, tiene un papel importante en la producción de caídas(91).

Hasta una tercera parte de las personas mayores presenta pérdidas de visión importantes no percibidas(92). Las personas mayores de 65 años y con deterioro de la visión tienen una probabilidad entre 3 y 4 veces superior de presentar dificultades para deambular correctamente, y por tanto, de caer(29). Además, la pérdida de audición se da con frecuencia en los adultos mayores pudiendo asociarse a depresión, deterioro cognitivo, disminución del estado funcional y disfunción social y emocional; y por consiguiente, a la precipitación de una caída(311).

Personas con déficit cognitivo. Los adultos mayores afectados por déficits cognitivos son incapaces de reconocer las situaciones de peligro. Diversos trabajos científicos demuestran que las alteraciones mentales son la segunda causa de producción de caídas, después de la dificultad de movimiento(4,19,29,44,87,93).

Personas con enfermedades neurológicas, cardiovasculares y osteoarticulares. Las enfermedades neurológicas como la enfermedad de Parkinson o los accidentes vasculares cerebrales son patologías asociadas a las caídas(4). El centro de gravedad de los enfermos de Parkinson está desplazado hacia delante, de manera que presentan mayor facilidad para caer ante estímulos imprevistos. Así mismo, el envejecimiento retarda el tiempo de reacción de los reflejos posturales frente a cualquier estímulo inestabilizador. Por su parte, los trastornos del ritmo cardíaco y la hipotensión postural son patologías frecuentes asociadas a las caídas(15,94). En las personas mayores, la artritis y otros procesos degenerativos osteoarticulares son los diagnósticos más frecuentes que afectan a los trastornos de la marcha y que, por tanto, pueden ser causa de caídas. La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente, que se caracteriza por una disminución de la masa ósea por unidad de volumen que comporta un aumento de la fragilidad ósea y de la susceptibilidad a desarrollar fracturas(95). La fractura osteoporótica es la principal manifestación clínica de esta afección. Las fracturas relacionadas con la osteoporosis aumentan exponencialmente con la edad(96) y son entre dos y tres veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres en cualquier grupo de edad(97).

Personas sedentarias o muy activas. La práctica regular de actividad física reduce la morbilidad y el riesgo de muerte para todas las causas y mejora la salud. Con la edad disminuyen la fuerza muscular, la resistencia y la flexibilidad. Un estilo de vida activo en edades avanzadas ayuda a mantener niveles relativamente altos de funcionamiento, tanto desde el punto de vista cardiovascular como el metabólico, y el de la función

musculoesquelética, factores que tienen un papel importante en la prevención de las caídas y en el mantenimiento de la salud mental y contribuyen a conservar la independencia para hacer las actividades de la vida diaria (98). Un estilo de vida sedentario se asocia, pues, a una tasa de mortalidad más alta que la práctica regular de actividad física(99), pero también son a considerar los efectos adversos de unos niveles de actividad física excesivos(100).

Personas que consumen fármacos. El incremento de trastornos de salud y de enfermedades es un hecho que obliga a muchas personas mayores a consumir más de un fármaco. A medida que se incrementa la edad cambia el metabolismo de absorción, que cada vez es más lento, y se alteran los niveles plasmáticos de los principios activos. Todo eso se ha de tener en cuenta en el momento de establecer la posología y las interacciones de los diferentes medicamentos. Si, además, se suma un cumplimiento terapéutico incorrecto y la tendencia a la automedicación, nos encontramos ante una población con grandes probabilidades de presentar problemas relacionados con algunos efectos adversos de los fármacos: confusión, hipotensión ortostática, depresión, cambios de comportamiento y por supuesto, la propia caída. Los fármacos, por tanto, sitúan a la persona mayor en una posición de riesgo de caídas más elevada(2,23). Diferentes estudios epidemiológicos han mostrado que los fármacos implicados de forma más frecuente y con un riesgo más elevado de producción de caídas y fracturas son los hipnóticos, los antidepresivos y los antipsicóticos. Otros grupos de fármacos también implicados son los opiáceos, los anticonvulsivos, los vasodilatadores, los diuréticos, antiarrítmicos, antiparkinsonianos, hipotensores, laxantes y los antagonistas del calcio, apreciándose una relación lineal entre el uso de fármacos y las caídas en personas ancianas(4,15,30,42,88).

Consumidores excesivos de bebidas alcohólicas. El consumo excesivo de alcohol y la interacción con los medicamentos puede producir alteraciones del equilibrio o de la percepción sensorial que tengan como consecuencia la producción de caídas u otros tipos de accidentes. Tanto la falta de movimiento como la ingesta de alcohol son responsables de muchas de las sensaciones y síntomas de inestabilidad cuando se intenta la movilización(23,101,102).

Personas que viven en viviendas con condiciones deficientes. La modificación de las condiciones de la vivienda y del estilo de vida para reducir el riesgo de accidentes domiciliarios se incluye a menudo en las listas de intervenciones para prevenir las caídas entre la gente mayor, pero la eficacia de estas medidas no está del todo demostrada(103). Según algunos

estudios, las visitas domiciliarias de profesionales pueden prevenir caídas entre la población de personas mayores que presenta mayor riesgo de caer. Sin embargo, puede resultar que el efecto obtenido no sea debido únicamente a las modificaciones practicadas en la vivienda, ya que los profesionales también pueden provocar cambios en la conducta de las personas que les capaciten para vivir en unas condiciones más seguras, tanto dentro como fuera de su domicilio(43). Un trabajo de Cumming y col. muestra que las intervenciones para reducir el riesgo de accidentes domiciliarios tuvieron un efecto diferente en función de que la persona tuviera o no historia anterior de caídas. Es decir, las intervenciones sólo fueron eficaces entre la gente que había caído anteriormente(103). En todo caso, las viviendas adaptadas a las condiciones de vida de las personas pueden reducir sustancialmente los factores de riesgo de caídas y otros accidentes(103).

Personas aisladas o con bajo soporte social. Tal y como se ha comentado con anterioridad, existe cierta relación en la producción de caídas y los adultos mayores que residen en áreas rurales o aisladas socialmente. La persona mayor que vive sola en casa se encuentra más expuesta y tiene más probabilidades de caer. Si se tiene en cuenta que el 5% de las caídas tienen como consecuencia una fractura, cuando esta circunstancia se da en una persona mayor que vive sola o sin soporte social, las consecuencias postcaída, de todo tipo, se pueden agravar por una atención inmediata precaria(4,101,102,104).

En estrecha relación con los grupos de riesgo detallados en líneas superiores, Ribera Casado(105,106) divide a la población geriátrica en tres grupos. Considera adultos mayores con alto riesgo de caídas a aquellos que reúnen varios de los factores anteriores, tienen más de 75 años y padecen patologías crónicas o bien, permanecen ingresados en residencias geriátricas. El grupo con riesgo intermedio lo constituyen ancianos entre 70 y 80 años independientes, pero que cumplen un factor de riesgo específico. Por último, el grupo de bajo riesgo está formado por los menos de 75 años, con buena movilidad, que no están enfermos, pero que han podido sufrir una caída previa, generalmente por un descuido.

Por su parte, Studenski y col.(107) establecieron varios subgrupos según su capacidad funcional. En éstos, consideraron entre los adultos mayores con bajo riesgo de caer a aquellos que eran totalmente inmóviles y a todos los que conservaban una buena movilidad y estabilidad; mientras que en el grupo de ancianos de alto riesgo incluyeron a todos aquellos que presentaban movilidad con cierto grado de inestabilidad, estando este riesgo influido por el grado de alteración de la movilidad y por la tendencia para evitar el riesgo, así como el grado

de amenazas ambientales. Así mismo, se ha estimado que en este último grupo de ancianos, las caídas recurrentes son 4,8 veces más frecuentes.

Otros autores incluyen en el grupo de riesgo, además de a los ancianos frágiles con alta senilidad, discapacidad mental y funcional asociada, pluripatología, polifarmacia y con caídas preferentemente en el hogar al realizar actividades de la vida diaria (AVD), a aquellos llamados vigorosos. Éstos últimos suelen ser varones algo más jóvenes, funcionalmente válidos o con elevado índice de autonomía que sufren una caída mientras realizan actividades potencialmente peligrosas habitualmente fuera del domicilio. Como se ha demostrado en el estudio ICARE, las caídas en los ancianos con buen estado de salud y que envejecen con éxito son mucho más violentas en comparación con las sufridas por los ancianos frágiles(21).