RODILLA EN C.C.
7.2. INFILTRACIÓN
7.1 GUIA DEL MANEJO DE LA PATOLOGÍA DE RODILLA EN C.C. ANATOMÍA EXPLORACIÓN NORMAL EXPLORACIÓN PATOLÓGICA PATOLOGIAS MÁS FRECUENTES ORIENTACIONES TERAPEÚTICAS ANATOMIA
La articulación de la rodilla es una de las más complejas del cuerpo humano. Se trata de una trocleartrosis integrada por las articulaciones femorotibial y femoropatelar. Fundamentalmente permite movimientos de flexoextensión, pero también de lateralización y rotación axial. Es debil en su organización ósea, pero el conjunto se compensa con un fuerte soporte de ligamentos y músculos. De forma muy esquemática podríamos describir:
1- Estructuras intraarticulares:
- Meniscos: interno, en forma de “C” externo, en forma de “O”
- Pivot central: Ligamento Cruzado Anterior (LCA) Ligamento Cruzado Posterior (LCP) - Cápsula y sinovial articular
2- Estructuras extraarticulares.
- Ligamento Lateral Interno (LLI) - Ligamento Lateral Externo (LLE)
- Músculos extensores: cuádriceps (crural, recto anterior, vasto externo y vasto interno), y tensor de la fascia lata.
- Músculos flexores: sartorio, gracilis, semimembranoso, semitendinoso, bíceps femoral, popliteo.
- La llamada “pata de ganso” está integrada por los tendones de los músculos sartorio, recto interno y semitendinoso, que se insertan en la porción superior interna de la tibia.
3- Estructuras óseas:
- Cóndilos femorales. - Platillos tibiales
- Cara posterior de la rótula. 4-Vascularización (arterias articulares)
EXPLORACION NORMAL 1- Anamnesis:
Deberemos preguntar desde cuándo hay síntomas, mecanismo lesional, sensaciones en el momento del accidente, si lo hubo; tipo de dolor (continuo, intermitente, fijo, cambiante, relación con el movimiento, etc)
2- Inspección:
La deberemos hacer en ortostatismo y en decúbito. Siempre será comparativa. Deberemos valorar actitudes, genu varo/valgo/recurvatum, inflamación, atrofia muscular (el primer músculo que se atrofia es el vasto interno), etc.
El genu varo (deformidad en “O”) es frecuente en la infancia, y suele resolverse de forma espontanea. En adultos suele ser consecuencia de procesos artrósicos que afectan a compartimiento articular medial.
El genu valgo (deformidad en “X”) es más frecuente en niños pequeños y con frecuencia se asocia a pies planos. Suele resolverse hacia los 6 años. Cuando se presenta en adultos suele asociarse a artritis reumatoide y fracturas de meseta tibial lateral mal corregidas.
El genu recurvatum es una hiperextensión de la articulación. Puede verse después de roturas del LCA.
3- Palpación:
Siempre bilateral, explorando interlineas, rótula, inestabilidad, puntos de inserción ligamentosa, etc.
4- Movilidad (activa y pasiva) y balance articular.
Deberá ser siempre comparativa. La flexión normal es de 135- 140º, y la extensión de 0º. Por diferentes estudios se ha llegado a la conclusión de que para realizar la mayoría de las actividades diarias de una manera normal es necesario contar con una extensión prácticamente completa y una flexión minima de 117º
ACTIVIDAD Arco de movimiento (extensión/flexión) Caminar 0º - 67º Subir escaleras 0º - 83º Bajar escaleras 0º - 90º Sentarse 0º - 93º Calzarse 0º - 106º
Recoger un objeto del suelo 0º - 117º
EXPLORACION PATOLÓGICA
Es fundamental seguir los pasos señalados en el apartado de “exploración normal”, de forma que adquiramos una sistemática en la exploración.. La palpación de puntos dolorosos y su localización nos orientará sobre la posible patología. Así:
a.- Dolor a la presión sobre cara interna:
• en epicóndilo o punto del esquí: sugestivo de lesión del LLI • pata de ganso, en los trastornos estáticos
• interlínea articular: sinovitis, lesión de menisco interno.
b.- Dolor a la presión sobre cara externa:
• cabeza peroneal, tendón bicipital o LLE • epicondíleo: ligamentoso
• interlínea articular, en sinovitis y lesión del menisco externo.
c.- En cara anterior:
• bordes de la rótula: condromalacia • subrrotuliano: lesiones femoropatelares.
• tuberosidad anterior de la tibia: enfermedad de Osgood- Schlatter.
d.- En cara posterior:
• -paratendinoso y con palpación de bultoma: quiste de Baker
Es de gran utilidad hacer una clasificación de signos que nos orienten al tipo de patología (ligamentoso, meniscal, rotuliano).
1. Signos orientativos de patología ligamentosa
1.a. Ligamentos laterales:
Forzar en varo/valgo con la rodilla en extensión a 0º y con la rodilla en flexión a 30º. La aparición de dolor, con o sin bostezo, será patológica. Si el bostezo es bilateral puede tratarse de una laxitud. Si es unilateral puede ser patológico.
1.b. Ligamentos cruzados: • Test de Lachman:
Paciente en decúbito supino con la rodilla en flexión de 30º. El explorador fija con una mano el fémur, y con la otra trata de desplazar la tibia en sentido anteroposterior. Si hay desplazamiento anteroposterior hace sospechar lesión de LCA.
• Cajón anterior:
Paciente en decúbito supino con la rodilla en flexión de 90º. El explorador se sienta sobre el pie inmovilizándolo, y tira con las dos manos del tercio superior de la tibial. Se realiza con el pie en postura neutra, en rotación interna y rotación externa (CAN, CARI, CARE). Si hay desplazamiento es sugestivo de lesión del LCA. Tenemos que estar atentos de no confundirlo con un falso cajón anterior por rotura del LCP.
• Cajón posterior:
Igual al anterior, pero tratando de desplazar la tibia hacia atrás. Si hay desplazamiento es sugestivo de lesión del LCP.
• Pivot shift:
Paciente en decúbito supino, rodilla en extensión. Se hace rotación interna y valgo forzado. Si al tratar de flexionar la rodilla se produce un resalte (suele ser hacia los 30º) es sugestivo de lesión del LCA.
2. Signos oritentativos de lesión meniscal
Los meniscos tienen forma semilunar , el interno en forma de “C” y el externo en forma de “O”. Su sección es triangular, más ancha en los bordes externos. Cuando se flexiona la rodilla se produce un desplazamiento posterior de los mismos, mientras que en la extensión el desplazamiento es anterior. Su misión es encajar las superficies articulares femorotibiales aumentando la superficie mecánica de carga del fémur sobre la tibia.
En general al explorar los meniscos hay una regla de gran utilidad, y es que la dirección que marca el talón al aparecer el dolor nos indica el menisco lesionado. Hay distintos tipos de lesiones meniscales: radial, oblicua, asa de cubo, intrasustancia, complejas.
• Signo de Steiman I:
Paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada a 90º. Se gira la tibia hacia fuera y dentro alternativamente. Si la rotación interna provoca dolor en interlinea externa es sugestivo de lesión de menisco externo. Si la rotación externa produce dolor en interlínea articular interna será sugestivo de lesión del menisco interno.
• Signo de Steiman II:
Paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada a 90º. Se busca un punto doloroso en la interlinea y una vez localizado procedemos a extender la rodilla. El desplazamiento hacia delante del punto doloroso indica lesión del menisco explorado. El dolor ocasionado por un osteofito o de causa ligamentosa no se desplaza con los movimientos articulares. • Signo de Appley:
Paciente en decúbito prono, se flexiona la rodilla a 90º y se gira la tibia externa e internamente haciendo tracción sobre el pie.
Si se produce dolor nos orienta sobre lesión ligamentosa. Se repite la prueba pero ahora haciendo presión sobre el pie. Si se produce dolor nos indica lesión meniscal.
•
las lesiones de la porción media y
menisco externo se hace con la tibia en rotación interna.
eniscal se percibe salto o chasquido en el terior de la rodilla.
•
q
. Signos orientativos de patología rotuliana.
Signo de Mc Murray: Permite diagnosticar posterior del menisco.
Paciente en decúbito supino con la cadera y rodilla en flexión máxima. El explorador fija la rodilla y manipula el pie. Para explorar el menisco interno se hace rotación externa del pie y se extiende la rodilla al mismo tiempo. La exploración del
Cuando hay lesión m in
Maniobra combinada de Cabot:
Es una combinación de las pruebas de Steiman y Mc Murray. Se realiza con el paciente en decúbito supino, cadera flexionada a 90º y rodilla en flexión máxima. Según el menisco
u s:
- Menisco interno: valgo +
- Menisco externo: na + varo + flexoextensión
90º, del cuerno medio; y en la extensión ;del cuerno anterior.
e queramos explorar haremo
rotación externa + flexoextensión de la rodilla. rotación inter
de la rodilla.
La aparición de dolor nos orienta sobre la zona meniscal lesionada, de forma que en la flexión máxima habrá una posible afectación del cuerno posterior; en la flexión a
3
vilidad hacia la parte externa de la rodilla que hacia la zona medial.
Se considera que la rótula tiene varias funciones: 1-aumentar el brazo de palanca efectivo del cuádriceps; 2-dar estabilidad funcional bajo carga; 3-permitir que la fuerza del cuádriceps se transmita en ángulo durante la flexión, sin pérdida de fuerza por fricción; 4- proporcionar un escudo óseo a la tróclea y cóndilos femorales con la rodilla en flexión; 5-ofrecer un buen aspecto estético cuando la rodilla se encuentra en flexión. Cuando se produce la flexión de la rodilla la rótula recorre sobre el fémur una trayectoria de arriba abajo y de fuera adentro hasta alojarse en la hendidura intercondílea. La distancia recorrida es de unos 7 cm. Al explorarla nos daremos cuenta que tiene más mo
cia de derrame, y como signos na tenemos:
•
ta hacia patología cartilaginosa ondromalacia rotuliana).
• Maniobra de aprensión de Smillie: Es importante determinar la existen propios de patología rotulia
Signo de Zöhlen:
Colocamos la mano por encima del polo superior de la rótula y pedimos al paciente que contraiga el cuádriceps. Si se produce dolor nos orien
Presionamos la rótula por su cara interna tratando de desplazarla lateralmente al mismo tiempo que decimos al paciente que flexione la rodilla. Si se produce dolor nos indica que hay lesión del cartílago.
PATOLOGIAS MÁS FRECUENTES I- LESIONES MENISCALES
Tipos: - Fracturas
- Degenerativas
Se producen casi siempre por mecanismo indirecto, es decir, por un movimiento combinado de flexión-rotación o extensión-rotación. También pueden producirse por mecanismo directo si previamente se produce una lesión ligamentosa o una fractura de la meseta tibial.
En flexión de la rodilla hay un desplazamiento posterior de los meniscos, y en extensión el desplazamiento es anterior. Siempre tiene más movilidad el menisco externo.
II- LESIONES LIGAMENTOSAS
1- Del pívot central: - Ligamento Cruzado Anterior (LCA) - Ligamento Cruzado Posterior (LCP).
Puede tratarse de desinserciones o de roturas. La causa más frecuente es la torsión de la rodilla en carga con la pierna bloqueada, bien en rotación externa (LCA) o interna (LCP). Pueden asociarse a lesiones meniscales y/o de los ligamentos laterales, con lo que podemos hablar de la “triada desgraciada de O´donoghue” (lesión del LLI + menisco interno + LCA), y la “pentada” (lesión de LLI + menisco interno + LCA + menisco externo + LLE).
2- D los ligamentos laterales: e - Ligamento Lateral Externo (LLE) - Ligamento Lateral Interno (LLI)
Pue
-Distensión/esguince: ente dicho.
grado III, con rotura completa b-Tendinitis
de tratarse de:
a grado I o esguince propiam
grado II, con rotura parcial
Clínica: inflamación, inestabilidad en varo/valgo o anteroposterior dependiendo de los ligamentos afectados, dolor, etc.
III- LESIONES DEGENERATIVAS
Artrósicas (femorotibial, femoropatelar, condropatía rotuliana) - Meniscopatías
- Cartilaginosas -
Clínica: dolor de tipo mecánico, inflamación, rigidez, pérdida de movilidad, dad superior a 50 años, crepitación, atrofia de cuádriceps, etc.
áficas como la de Kellgren y Lawrence, nos orientarán sobre cómo actuar.
e
En relación a la artrosis, la clínica, movilidad, impotencia funcional, alteraciones radiográficas nos darán una idea de la fase en que se encuentra. Hay un porcentaje importante de pacientes en los que existe una disociación entre la severidad de las alteraciones radiográficas y las manifestaciones clínicas. Cuestionarios de salud como el WOMAC o el índice LEQUESME, así como escalas radiogr
IV- FRACTURAS Y LUXACIONES OSEAS
Fracturas: de epífisis femoral inferior. de epífisis tibial superior
de rótula
de extremo superior de peroné de tuberosidad anterior de la tibia. Luxaciones: femorotibial
de la rótula
peroneotibial anterior.
V- LESIONES INFECCIOSAS Y METABÓLICAS
- gota - artritis - tuberculosis - sinovitis - bursitis
Clínica: calor, rubor, edema, dolor, puede haber fiebre, puede haber afectación general.
VI- OTRAS
1- Plica sinovial:
La sinovial recubre la cápsula articular por su cara interna insertándose en el fémur, rótula y tibia. Forma fondos de saco y diviertículos. Junto con los paquetes adiposos y el cartílago articular intervienen en la biomecánica de la rodilla favoreciendo el deslizamiento de las epífisis y la rótula, lubricando las superficies de contacto, repartiendo las presiones y amortiguando el choque entre ellas en los movimientos violentos. El liquido sinovial, además, neutraliza la acumulación de metabolitos ácidos y da protección antibiótica. Las plicas serían presentaciones anómalas de la sinovial, pudiendo ser supra, medio o infrarrotulianas. Las infrarrotulianas son las más frecuentes.
Clínica: las supra e infrarrotulianas suelen ser asintomáticas. Las mediorrotulianas producen dolor en cara interna de la rodilla al flexionar la misma o al subir escaleras, edema, sensación de fallo, etc. Puede confundirse con una meniscopatía interna.
2- Tendinitis rotuliana, rodilla del saltador, lesiones perirrotulianas (enfermedad de Osgood-Schlatter, osteocondritis juvenil), arrancamiento de la tuberosidad anterior de la tibia, etc.
ORIENTACIONES TERAPEUTICAS 1 - Lesiones ligamentosas
- Ligamentos laterales: es más frecuente la lesión del LLI que la del LLE. Generalmente se tratan ortopédicamente mediante inmovilización en extensión durante 4-5 semanas. Posteriormente se valora si precisa rehabilitación. En deportistas profesionales y solo cuando se trata de esguinces grado III suele optarse por la cirugía para acortar el proceso.
- Ligamentos cruzados: cuando se trata del LCA casi siempre se deben tratar mediante cirugía (plastia hueso-tendón rotuliano- hueso, principalmente) debido a las limitaciones que impone para la vida laboral y las actividades de la vida diaria. En personas mayores de 40 años con poca sintomatología y que no realicen actividades deportivas puede no ser necesaria la cirugía.
Por lo general, un paciente intervenido de LCA tarda en incorporarse a su puesto de trabajo de 4 a 6 meses, en función del grado de actividad física exigido para la realización de sus tareas. Las lesiones aisladas del LCP son raras y no ocasionan tanta inestabilidad como la rotura de LCA. Pueden tratarse mediante medidas rehabilitadoras que potencien el cuádriceps, y solo en algunos casos de deportistas profesionales deben tratarse mediante plastias.
2 - Lesiones meniscales
- De menisco externo: generalmente son bien tolerados, y no suelen precisar cirugía.
- De menisco interno: cuando se trata de lesiones traumáticas en general precisan tratamiento quirúrgico, realizándose una extirpación del fragmento meniscal roto, principalmente por vía artroscópica. Los meniscos degenerativos suelen tratarse mediante medidas conservadoras, reservando la cirugía para situaciones que causen gran dolor o limitación funcional. En deportistas profesionales se tiende a realizar una cirugía más conservadora haciendo suturas meniscales en lugar de meniscectomías cuando se trata de roturas que afecten a la zona vascular del mismo. Todavía están en fase de estudio la colocación de implantes. Todo ello va encaminado a prevenir y limitar en lo posible las lesiones cartilaginosas tras la meniscectomía.
La cirugía meniscal por vía artroscópica no precisa, habitualmente, de tratamiento rehabilitador. El periodo de baja suele ser 1-1,5 meses, en función del trabajo a realizar por el paciente.
3 - Tendinitis rotuliana
Se trata mediante antiinflamatorios y técnicas de rehabilitación (crioterapia, ultrasonidos, etc).
4 - Condromalacia rotuliana
Se trata con precursores del ácido hialurónico, bien oralmente o bien de forma intraarticular. Es fundamental el tratamiento rehabilitador, sobre todo la potenciación de cuádriceps. No obstante son frecuentes las recidivas y en ocasiones se opta por la cirugía.
5 - Plica sinovial
Se tratan mediante sección y extirpación por vía artroscópica.
6-Lesiones perirrotulianas en adolescentes
Se tratan mediante reposo y crioterapia, limitando o evitando las actividades que fuercen la extensión con la rodilla doblada(ciclismo, remo,etc).
7-Gonartrosis
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, mejorar la incapacidad funcional y retardar la progresión de la enfermedad. Para ello nos basaremos en medidas farmacológicas (analgésicos, aines, infiltraciones, etc ) y otras no farmacológicas (disminución de la obesidad, rehabilitación, dispositivos ortopédicos, etc). En casos muy avanzados con dolores rebeldes al tratamiento, asociados a incapacidad y con imágenes de destrucción en las radiografías habrá que valorar la opción quirúrgica (artroplastia, osteotomía, artrodesis, prótesis, etc).
Desde contingencias comunes en artrosis no muy evolucionadas podemos ofrecer ayuda en forma de rehabilitación, infiltraciones, información sobre reeducación de hábitos, etc. En fases avanzadas y que estimemos que existe imposibilidad de incorporación laboral deberemos tramitar la correspondiente solicitud de incapacidad.
7.2 INFILTRACIONES
OBJETIVOS
INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR - ARTROCENTESIS INFILTRACIÓN EXTRAARTICULAR
Objetivos
• Aliviar o suprimir la inflamación y sus manifestaciones clínicas. • Servir para fines diagnósticos.
• Facilitar la rehabilitación.
Se tiene que valorar la infiltración articular en pacientes que presentan dolor importante y/o derrame (en estos casos estaría indicado realizar artrocentesis seguida de inyección de corticoides intra-articulares).
En caso de realizar la infiltración articular, se retirará el tratamiento antiinflamatorio.
Infiltración intraarticular - Artrocentesis
Material:
• Guantes estériles. Campo fenestrado. Antiséptico (Betadine).
• Aguja de 0,8 x 40 mm (verde, intramuscular).
• Jeringas de 10 ó de 20 ml.
• Recipiente esteril (para cultivo/análisis).
• Contenedor (Según el procedimiento para eliminación de residuos sanitarios).
• Corticoide depot: 1 ó 2 ml.
o Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidene depot®)
o Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigon depot®)
o Betametasona 12 mg/2 ml (Celestone Cronodose®)
• Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 2 ml (Scandinibsa®)
Vias de abordaje
o Vía suprapatelar lateral: el punto de abordaje resulta
de la intersección de dos líneas; una perpendicular al eje del muslo y situada a 1 cm. del polo superior de la rótula y la otra paralela al borde externo de la rótula separada de este también por 1 cm. de distancia. Marcado el punto de cruce de ambas líneas introducimos la aguja (40/8 verde) perpendicular a la piel y paralela al plano de la camilla. Con esta vía accedemos al receso o bolsa suprapatelar, sin posibilidad de impactar contra la rótula.
o Vía lateral subrotuliana: se empuja la rótula hacia la
cara externa de la rodilla, al tiempo que se presiona la bolsa suprarotuliana. El punto de entrada se localiza por debajo del alerón externo de la rótula a nivel de la interlinea femorotibial, siendo la dirección de la aguja perpendicular a la piel y paralela a la rótula e introduciéndola en su totalidad.
(vía lateral)
(vía lateral)
o Vía medial subrotuliana: el punto de entrada se localiza por debajo del
alerón interno de la rotula a nivel de la unión de los dos tercios inferior con el tercio superior de la misma. La dirección de la aguja es perpendicular a la piel y paralela a la cara posterior de la rótula. La presión sobre el receso suprapatelar facilitará la extracción del liquido. Aprovechando esta punción y, una vez evacuado el derrame, podemos administrar de 1 a 2 ml de corticoide y 2 ml de anestésico, sin retirar la aguja con la que estemos haciendo una infiltración intraaticular.
Infiltración extraarticular
Material:
• Guantes estériles. Campo fenestrado. Antiséptico (Betadine).
• Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutánea).
• Jeringas de 2 ó de 5 ml.
• Corticoide depot: 1 ml.
o Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidene depot®)
o Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigon depot®)
o Betametasona 12 mg/2 ml (Celestone Cronodose®)
• Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 1 ml.
• Bursitis prepatelar: Decúbito supino, extensión,
asepsia. Abordaje: cara anterior rótula, porción externa por fuera del tendón del cuadriceps, con la aguja ligeramente oblicua al plano cutáneo y en sentido medial. Aguja 16/5 (naranja o verde corta). 1ml de anestésico y 1 ml de corticoide. Infiltrar en abanico ya que tiende a tabicarse.
• Bursitis anserina: Decúbito supino, flexión 60º,
asepsia. Abordaje: cara superointerna extremo próximal de tibia, punto tumefacto y doloroso, con la aguja perpendicular a la piel y en abanico. Aguja naranja o verde corta. 1ml de anestésico y 1 ml de corticoide. (Pata de ganso) (Pata de ganso)
7.3 GLOSARIO
AT
Accidente de trabajo / Contingencia profesional (CP)
BRD
Base reguladora diaria
CAN
Cajón anterior en posición neutra
CARE
Cajón anterior en rotación externa
CARI
Cajón anterior en rotación interna
CC
Contingencias comunes
DE
Desviación estandar
IT
Incapacidad Temporal
LCA
Ligamento cruzado anterior
LCP
Ligamento cruzado posterior
LLE
Ligamento lateral externo
LLI
Ligamento lateral interno
RG
Régimen general
RHB
Rehabilitación
RMN
Resonancia magnética nuclear
8 BIBLIOGRAFÍA
NAVES JANER, J.,VIÑETA, J.,SALVADOR, A., y PUIG, M. Traumatología de la rodilla. (ed). Barcelona: Salvat. 2001
NETTER F.H. Colección Ciba de ilustraciones médicas. Tomo 8.1A. (ed)