HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

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24.1. Placenta previa.

Consiste en la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero, pudiendo ocluir el orificio cervical interno.

Es la primera causa de hemorragia del III trimestre, con una incidencia de 1/200 partos. Según la relación de la placenta con el orificio cervical interno se clasifican en:

• Oclusiva total (tipo I): el OCI está totalmente cubierto por la placenta.

• Oclusiva parcial (tipo II): la placenta cubre parcialmente el OCI. • Marginal (tipo III): la placenta llega al borde del OCI, pero no lo

sobrepasa.

• Lateral o de inserción baja (tipo IV): la placenta llega a las in- mediaciones OCI.

Figura 49. Tipos de placenta previa. ETIOLOGÍA.

La causa específica es desconocida. Son factores favorecedores: 1. Embarazo múltiple: la placenta es de mayor tamaño, lo que

aumenta el riesgo de que llegue a ser previa.

2. Cicatriz uterina anterior: la incidencia aumenta con el número de cesáreas previas.

3. Multiparidad: la paridad y la edad avanzada aumentan el riesgo de placenta previa.

4. Fumadoras: se duplica el riesgo (probablemente porque la hi- poxemia conlleva una hipertrofia placentaria compensadora). CLÍNICA.

La hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante e indolora es el síntoma típico de la placenta previa. Inicialmente suele cesar espontáneamente, pero generalmente se repetirá y con mayor intensidad. La sangre es rojo brillante, con tendencia a la hemos- tasia. El feto se afecta poco, a no ser que el intercambio placentario se vea comprometido por una gran parte de la placenta o por la hipovolemia materna secundaria. La prematuridad es la mayor amenaza para el feto.

DIAGNÓSTICO.

Ecografía transabdominal o transvaginal. Es el método diagnóstico de elección. Localiza la placenta y evalúa la estática fetal (MIR 00- 01F, 177).

No debe hacerse nunca un tacto vaginal a no ser que todo esté preparado para realizar una cesárea de inmediato.

TRATAMIENTO.

• La placenta previa oclusiva es indicación de cesárea cuando haya madurez pulmonar fetal.

• En caso de placenta previa marginal, que no sangre, la actitud a seguir más recomendable es dejar evolucionar el parto espon- táneamente (MIR 95-96F, 210).

• En caso de feto pretérmino, la actitud será expectante. Se in- gresará a la paciente, pautándose corticoides para la madurez pulmonar fetal y si tiene contracciones y el sangrado no es importante se pueden administrar tocolíticos.

• No obstante, si a pesar de ser el feto pretérmino, la hemorragia es muy abundante o hay signos de sufrimiento fetal, se realizará una cesárea urgente.

• En los casos de placenta oclusiva menos de un 10% del OCI y la paciente esté de parto se provocará amniorrexis con el fin de

que, al descender la presentación se cohiba la hemorragia. Se puede intentar un parto vaginal.

• Si se detecta muerte fetal debe intentarse un parto vaginal, salvo en la oclusiva total.

COMPLICACIONES.

Es frecuente la hemorragia postparto, ya que en el segmento inferior es más difícil conseguir la hemostasia.

CONDUCTAENEL EMBARAZO.

Toda placenta previa diagnosticada por ecografía debe confirmar- se durante el tercer trimestre, y es indicación de una ecografía de vigilancia en la 30ª-32ª semana.

En caso de sangrado muy abundante, no se pueden administrar tocolíticos, y habrá que valorar trasfusión y cesárea.

24.2. Abruptio Placentae.

Es el Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Inserta (suele abreviarse como DPPNI). Suele ocurrir en el tercer trimestre pero se puede ver desde la 20ª semana.

Se produce en 1/200-300 partos. Es la segunda causa de hemo- rragia del III-trimestre. El desprendimiento puede ser total, parcial o sólo estar afectado el borde placentario (rotura o hemorragia del seno marginal).

ETIOLOGÍA.

Es poco conocida.

Multiparidad. Ocurre con más frecuencia en grandes multíparas que en nulíparas.

Edad. Es más frecuente en mujeres mayores de 35 años. Enfermedad vascular. La preeclampsia predispone claramente a esta complicación, especialmente en pacientes con enfermedad vasculorrenal subyacente: diabéticas, nefrópatas, hipertensas. La HTA es el factor más claramente relacionado con el DPPNI.

Traumatismos. A veces se asocia a un traumatismo o a una amniocentesis. También se ha asociado a la rápida reducción del tamaño uterino al romper la bolsa amniótica en un polihidramnios, o a la cortedad del cordón.

Nutricional. Déficit de ácido fólico(MIR 97-98F, 37).

Tabaco, alcohol y cocaína se han relacionado con una mayor incidencia de abruptio placentario.

Hipofibrinogenemia congénita. Parece ser un factor de riesgo. FISIOPATOLOGÍA.

La placenta se desprende, provocando gran sangrado. Para dismi- nuir la hemorragia, el miometrio se contrae y comprime las arterias espirales. Esta contracción uterina es tan intensa y generalizada que impide la circulación uteroplacentaria, por lo que aparece hipoxia y mayor tendencia al desprendimiento.

SIGNOSY SÍNTOMAS.

Abruptio incipiente. La zona desprendida es menor a <1/4 del total de la zona de inserción de la placenta. No hay afectación fetal ni materna. La sangre puede salir al exterior en forma de hemorragia vaginal escasa, o puede quedar retenida en forma de hematoma retroplacentario. El útero puede no relajarse completamente entre las contracciones. Puede aparecer una vaga molestia en hipogastrio y dolor a la palpación, aunque no siempre ocurre. En algunos casos la hemorragia externa, normalmente oscura, es el único signo.

Abruptio avanzado. Entre 1/4 y 2/3 de la inserción placentaria. Cursa con dolor uterino continuo de aparición brusca o gradual que va seguido de sangrado genital oscuro. Puede o no haber signos de shock aun cuando la hemorragia externa sea escasa. El útero presen- ta hipertonía y es claramente doloroso a la palpación. A causa de la contracción uterina mantenida, los tonos cardíacos fetales pueden auscultarse con dificultad. Puede presentarse coagulopatía y daño renal aunque es raro (MIR 00-01, 165) (MIR 05-06, 170).

Abruptio masivo. Separación de más de 2/3 de la inserción placentaria. El comienzo suele ser brusco. El dolor uterino es desgarrador y no cede. El útero está leñoso (útero de Couvelaire) y muy sensible (infiltraciones hemorrágicas en útero y placenta, «apoplejía uteroplacentaria»). El feto está casi siempre muerto. El shock se instaura con rapidez. A no ser que la situación se controle son de esperar oliguria y coagulopatía.

DIAGNÓSTICO.

Aparte de la clínica, el método diagnóstico de elección es la ecografía en la que se visualiza el hematoma retroplacentario.

TRATAMIENTO.

En general, terminar la gestación lo antes posible. 1. Mantenimiento de las constantes maternas. 2. Cruzar sangre para posible transfusión. 3. Estudio de coagulación.

Como regla general se realizará una cesárea urgente.

Si el feto está muerto, se prefiere la vía vaginal, siempre que las condiciones maternas lo permitan, y controlando la posible apari- ción de complicaciones.

Figura 50. Abruptio placentae. En la foto inferior, feto muerto por abruptio. Obsérvese gran hematoma placentario. COMPLICACIONES.

• Coagulación intravascular diseminada. (10%). Constituye la causa más frecuente de trastornos de la coagulación en el em- barazo (MIR 98-99F, 176; MIR 94-95, 132; MIR 05-06, 169). • Fracaso renal agudo (1-3%).

• Utero de Couvelaire: es difícil determinar la incidencia. • Embolia líquido amniótico: es excepcionalmente rara.

24.3. Rotura de vasa previa.

Es una causa menos frecuente de hemorragia del tercer trimestre. Se trata de la inserción del cordón en la bolsa amniótica (inserción velamentosa) de manera que los vasos umbilicales cruzan por delante de la presentación de forma anómala para después intro- ducirse en la placenta.

En el momento de la amniorrexis, bien espontánea o artificial, y coincidiendo por tanto con la expulsión de líquido amniótico, se produce la rotura de los vasos umbilicales previos con hemorragia y sufrimiento fetal; la sangre es de origen fetal, por lo que la morta- lidad fetal es muy elevada (75%) (MIR 01-02, 163; MIR 94-95, 130). Sospecha diagnóstica: vasos que laten en la bolsa amniótica. Tratamiento: cesárea urgente.

24.4. Rotura uterina.

La causa más frecuente es dehiscencia de cicatriz de cesárea previa aunque es posible con cualquier cicatriz uterina (miomectomía, co- rrección de malformaciones...). Se presenta de forma brusca durante el parto. La hemorragia externa suele ser escasa (la sangre suele verter a la cavidad abdominal) y el estado general es grave. Se palpan las partes fetales, cursa con dolor intenso, cese de la dinámica uterina (adinamia) y atonía uterina. La presentación fetal se aleja del estrecho superior. Requiere cesárea urgente. En ocasiones se puede reparar la rotura durante la cesárea. De no ser así se practicará histerectomía.

TEMA 25. ALTERACIONES DE LOS ANEJOS

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