CUADRO CLINICO
2) HIPOACUSIA MIXTA: TRANSMISION DE 40-60 DBS Y PERCEPCION DE 20-30DBS (ESCOTOMA EN 2000Hzs-MUESCA DE CARHART).
3) SORDERA CON GRAN COMPONENTE NEUROSENSORIAL DE 60-
80DBS
♣OTOSCLEROSIS DE LERMOYEZ: HIPOACUSIA TRANSMISIVA PURA.
♣OTOSCLEROSIS COCLEAR DE MANASSE: DESDE INICIO COMPONENTE
NEUROSENSORIAL.PURA
Bibliografía:
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74.- Masculino de 4 años de edad con antecedentes de otitis media a los doce meses de edad, actualmente cursa con otalgia, otorrea e hipoacusia, acompañado de malestar general. A la exploración en conducto izquierdo se aprecia Hiperemia timpánica, hipervascularización y engrosamiento timpánico. El tratamiento de elección en esta patología es:
a) Antihistamínicos de forma exclusiva b) Solo medidas generales
c) Drenaje, AINES y esteroides locales d) Antibióticos, antihistamínicos y AINES.
Otitis media que se acompaña con secreción y signos locales, sistémicos, o ambos.
Instituto Nacional de la Nutrición. “Salvador Zubiran” Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias. Cuarta edición. Pag. 443 – 450. Mac Graw-Hill Interamericana. México. La otitis media se define como la inflamación del oído medio que se acompaña de secreción y signos locales, sistémicos, o ambos, de enfermedad aguda. Esta enfermedad predomina en la infancia, sin embargo también existe en el adulto. Su distribución tiene una clara periodicidad estacional, sobre todo en otoño e invierno. Los agentes de mayor prevalencia en nuestro país son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Morexella catarrhalis estreptococo del grupo A y S. aureuse . Los antibióticos más aceptados en estos casos son la amoxicilina, la amoxicilina con clavulanato, la calritromicina y el trimetropim con slfametoxazol. Se acepta el uso de antihistamínicos y antiinflamatorios no esteroideos para disminuir la congestión de la mucosa para resolver la obstrucción de la trompa faríngotimpánica; en realidad no se ha demostrado efecto sobre la duración de los síntomas. El drenaje del derrame solo esta indicado cuando éste persiste por más de tres semanas.
75.- Masculino de 62 años, refiere disnea de moderados esfuerzos y se le ausculta un primer tono fuerte, chasquido de apertura y soplo diastólico con refuerzo presistólico y en el ECG presenta ondas P con signos de crecimiento de la aurícula izquierda. El diagnóstico más probable es:
a) Doble lesión mitral en ritmo sinusal. b) Estenosis mitral en ritmo sinusal. c) Insuficiencia aórtica en ritmo sinusal.
d) Estenosis mitral en fibrilación auricular, probablemente severa.
• Estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el diástole:
- Después del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la válvula mitral)
- Luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado
rápido.
- Acontinuación, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistólico, que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contracción de las aurículas).
- El primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicación sería que cuando se comienzan a contraer los ventrículos al comienzo del sístole, los velos de la válvula mitral se encuentran en su máxima separación ya que la aurícula estaba recién contrayéndose, y esto, unido a las características de los velos, haría que el primer ruido sea más intenso; sería
equivalente a un "portazo").
Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el ápex. La auscultación puede resultar más nítida si se pone a la persona en decúbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar. Convendría auscultar tanto con la membrana como con la
campana del estetoscopio.
Si la estenosis mitral ha generado hipertensión pulmonar secundaria, el cierre de la válvula pulmonar (P2) es más intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre de la válvula pulmonar. También puede ocurrir que el ventrículo derecho se hipertrofie y sea palpable.
Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamación de los velos por una
enfermedad reumática activa recibe la denominación de soplo de Carey-Coombs. Manual de semiología .2007
Universidad Católica de Chile
76.- Al realizar un ensayo clínico controlado doble ciego para evaluar un nuevo antiinflamatorio, ¿Qué condición deben cumplir los participantes del estudio?
a) Ni el observador ni los sujetos conocen cual grupo recibe el nuevo medicamento y cual el placebo
b) Ni el grupo de estudio ni el grupo control conocen a los observadores
c) Los sujetos del grupo control no conocen a los sujetos del grupo en estudio d) La asignación del tratamiento no es conocida por los pacientes
Para considerar el efecto de placebo y reducir los sesgos debido a las concepciones de los pacientes y los investigadores el estudio puede conducirse bajo un patrón ciego. En un estudio doble ciego, la asignación al tratamiento no es conocida por los pacientes ni por los médicos.
77.- A 55-year-old woman presents to the Emergency Department with 8 hours of severe left lower quadrant abdominal pain, focal peritonitis, and guarding on physical examination. She has nonspecific abdominal radiographs and a leukocytosis.
Which of the following is indicated at this point? a) IV antibiotics.
b) CT scan. c) Colonoscopy. d) Surgery.
ABSCESO DIVERTICULAR:
• La formación de un absceso diverticular complicado depende de la capacidad de los
tejidos pericólicos de controlar (localizar) la diseminación del proceso inflamatorio.
• En general, los abscesos intra-abdominales se forman por:
o Fuga anastomótica = 35%
o Enfermedad diverticular = 23%
• Signos/Síntomas
o fiebre+/- leucocitosis a pesar de antibióticos adecuados, tumoración dolorosa
• Tratamiento
o Absceso pericólico pequeño - 90% responde a los antibióticos y manejo conservador. o Drenaje percutáneo de los abscesos (DPA) es el tratamiento de elección para las colecciones simples, bien definidas.
o 100% de los abscesos uniloculares simples se resolvieron con DPA y antibióticoterapia. Schauer P, Ramos P, Ghiatas A, Sirinek K. Virulent diverticular disease in young obese men.Am J Surg; 164:443-8. Pubmed-Medline
78.- Se trata de femenio de 28 años con desarrollo de abceso puerperal en mama izquierda, si patológicos sistémicos de importancia para su actual padecimiento, la medida inicial más importante es:
a) Antibióticos.
b) Drenaje quirúrgico del absceso
c) Instituir una terapia con antiinflamatorios. d) Suspender la lactancia.
En el desarrollo del absceso puerperal hay inicialmente dolor, enrojecimiento, induración; En el desarrollo del absceso puerperal hay inicialmente dolor, enrojecimiento, induración; en las fases tempranas de la celulitis los antibióticos son muy efectivos, pero una vez en las fases tempranas de la celulitis los antibióticos son muy efectivos, pero una vez formado el absceso, al igual que en el absceso no relacionado con la lactancia,
formado el absceso, al igual que en el absceso no relacionado con la lactancia, se impone else impone el drenaje quirúrgico.
drenaje quirúrgico.
El drenaje debe ser amplio, y en los abscesos no puerperales es necesario abrir los tabiques El drenaje debe ser amplio, y en los abscesos no puerperales es necesario abrir los tabiques que con frecuencia se for
que con frecuencia se forman en la cavidad del absceso.man en la cavidad del absceso.
Muchos autores preconizan el simple drenaje sin cubrimiento antibiótico. Si se usan Muchos autores preconizan el simple drenaje sin cubrimiento antibiótico. Si se usan antibióticos, éstos deben ser debidamente seleccionados de acuerdo con el germen, antibióticos, éstos deben ser debidamente seleccionados de acuerdo con el germen, recordando que el más frecuente es el S
recordando que el más frecuente es el Staphylococcus aureus taphylococcus aureus ..
Beller FK, Galask RP. Infections of the breast. En: Infectious Diseases. Edited by SL Beller FK, Galask RP. Infections of the breast. En: Infectious Diseases. Edited by SL Gorbach, JG Bartlett, NR Blacklow.
Gorbach, JG Bartlett, NR Blacklow. WB Saunders Co. Philadelphia, 1992 WB Saunders Co. Philadelphia, 1992
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79.- Se
79.- Se realiza una endoscopia realiza una endoscopia digestiva a digestiva a un paciente de un paciente de 57 años, 57 años, se reporta se reporta elel diagnóstico de sospecha de “esófago de Barrett” ¿Cuál es entre las siguientes, la conducta diagnóstico de sospecha de “esófago de Barrett” ¿Cuál es entre las siguientes, la conducta más adecuada?
más adecuada?
a) Esperar el resultado de la biopsia antes de tomar decisiones, para corroborar y a) Esperar el resultado de la biopsia antes de tomar decisiones, para corroborar y tener seguridad del diagnóstico
tener seguridad del diagnóstico
b) Indicar tratamiento médico con inhibidor de la bomba de protones 40 mg día en ayuno b) Indicar tratamiento médico con inhibidor de la bomba de protones 40 mg día en ayuno durante 1 año y regresar a valoración.
durante 1 año y regresar a valoración. c) Prepararlo para
c) Prepararlo para la la realización de realización de funduplicatura.funduplicatura. d) Realizar esofaguectomía.
d) Realizar esofaguectomía. Esófago de Barret.
Esófago de Barret.
La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico es una de las causas más frecuentes de La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico es una de las causas más frecuentes de consulta médica en la práctica diaria y esta se puede acompañar de Esofagitis por Reflujo consulta médica en la práctica diaria y esta se puede acompañar de Esofagitis por Reflujo (es la inflamación del esófago causada por el reflujo del contenido gástrico al esófago), La (es la inflamación del esófago causada por el reflujo del contenido gástrico al esófago), La Esofagitis por Reflujo se diagnostica mediante Endoscopía, y este procedimiento permite la Esofagitis por Reflujo se diagnostica mediante Endoscopía, y este procedimiento permite la biopsia, la cual nos permite confirmar la presencia de Esófago de Barret, una complicación biopsia, la cual nos permite confirmar la presencia de Esófago de Barret, una complicación poco frecuente pero de gran relevancia clínica.
poco frecuente pero de gran relevancia clínica.
El Esófago de Barret es una lesión premaligna, que predispone al Adenocarcinoma El Esófago de Barret es una lesión premaligna, que predispone al Adenocarcinoma Esofágico, patología neoplásica que ha aumentado su incidencia en los últimos años, incluso Esofágico, patología neoplásica que ha aumentado su incidencia en los últimos años, incluso desplazando al Carcinoma Epidermoide.
desplazando al Carcinoma Epidermoide. DIAGNOSTICO.
DIAGNOSTICO. I-
I- Presentación Presentación Clínica.Clínica. La presencia deLa presencia de EB EB no provoca síntomas por sí mismo. Másno provoca síntomas por sí mismo. Más bien, los síntomas son una consecuencia de la
bien, los síntomas son una consecuencia de la Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE)
(ERGE) o sus complicaciones. La mayoría de los pacientes tienen antecedentes prolongadoso sus complicaciones. La mayoría de los pacientes tienen antecedentes prolongados de síntomas de RGE como
de síntomas de RGE como pirosis pirosis yy regurgitación regurgitación (2, 6, 10).(2, 6, 10).
Otros pacientes, aproximadamente la tercera parte, se presentan
Otros pacientes, aproximadamente la tercera parte, se presentan oligo ó asintomáticos oligo ó asintomáticos (2,(2, 8, 13), lo que sugiere una disminución de la sensibilidad al reflujo ácido por parte del 8, 13), lo que sugiere una disminución de la sensibilidad al reflujo ácido por parte del epitelio de Barret. De hecho, más del 90% de los pacientes con
epitelio de Barret. De hecho, más del 90% de los pacientes con EB EB no buscan atenciónno buscan atención médica y el trastorno pasa inadvertido hasta que el proceso se complica por el desarrollo médica y el trastorno pasa inadvertido hasta que el proceso se complica por el desarrollo de cáncer, debutando con disfagia (por formación de estenosis) o con hemorragia digestiva de cáncer, debutando con disfagia (por formación de estenosis) o con hemorragia digestiva (por ulceraciones profundas de
(por ulceraciones profundas de la mucosa lesionada). (10)la mucosa lesionada). (10) II-
II- Fibroendoscopía Fibroendoscopía Digestiva Digestiva Alta Alta con con toma toma de de Biopsia.Biopsia. La endoscopia con biopsiasLa endoscopia con biopsias dirigidas constituye el
dirigidas constituye el patrón oro patrón oro para el diagnóstico delpara el diagnóstico del EB EB (2, 6). Sin embargo, debido a la(2, 6). Sin embargo, debido a la gran cantidad de pacientes con RGE y la baja frecuencia de
gran cantidad de pacientes con RGE y la baja frecuencia de EB EB , no parece costo-efectivo el, no parece costo-efectivo el realizar endoscopia a todos ellos (13). Se ha sugerido que los siguientes pacientes con RGE realizar endoscopia a todos ellos (13). Se ha sugerido que los siguientes pacientes con RGE deben ser sometidos a una endoscopia (9
deben ser sometidos a una endoscopia (9):):
· RGE complicado (disfagia, estenosis, úlcera, hemorragia); · RGE complicado (disfagia, estenosis, úlcera, hemorragia); · RGE con esofagograma que muestre pa
· RGE con esofagograma que muestre patrón reticular o seudomembranas;trón reticular o seudomembranas; · RGE con sintomatología persistente a pesar del tr
· RGE con sintomatología persistente a pesar del tratamiento;atamiento; · RGE asociado a esclerodermia.
Se sospecha
Se sospecha EB EB en la endoscopia por la presencia de epitelio color naranja a rojo,en la endoscopia por la presencia de epitelio color naranja a rojo, aterciopelado, de tipo gástrico; que contrasta con el color rosado blanquecino del epitelio aterciopelado, de tipo gástrico; que contrasta con el color rosado blanquecino del epitelio esofágico normal (1, 2, 4, 8). La línea de transición entre ambos epitelios (cambio mucoso) esofágico normal (1, 2, 4, 8). La línea de transición entre ambos epitelios (cambio mucoso) puede ser regular (circunferencial) ó, más frecuentemente, irregular (en forma de puede ser regular (circunferencial) ó, más frecuentemente, irregular (en forma de lengüetas o islotes)(1, 2, 8,). La extensión de la metaplasia también es variable, pudiendo lengüetas o islotes)(1, 2, 8,). La extensión de la metaplasia también es variable, pudiendo abarcar desde 2 cm de longitud a partir de la unión gastro-esofágica (UGE) o puede abarcar desde 2 cm de longitud a partir de la unión gastro-esofágica (UGE) o puede extenderse incluso hasta el esófago cervical (1).
extenderse incluso hasta el esófago cervical (1).
Para confirmar el diagnóstico debe obtenerse la biopsia. Las muestras deben tomarse, Para confirmar el diagnóstico debe obtenerse la biopsia. Las muestras deben tomarse, fundamentalmente, del límite de la UGE y hasta 1 ó 2 cm por debajo de la misma, ya que fundamentalmente, del límite de la UGE y hasta 1 ó 2 cm por debajo de la misma, ya que esta es la zona de mayor riesgo de desarrollar un Adenocarcinoma, y es en esta parte más esta es la zona de mayor riesgo de desarrollar un Adenocarcinoma, y es en esta parte más proximal del segmento metaplásico donde se sitúa, principalmente, el epitelio columnar proximal del segmento metaplásico donde se sitúa, principalmente, el epitelio columnar especializado (2). Por supuesto que deben tomarse muestras para biopsias de todo el especializado (2). Por supuesto que deben tomarse muestras para biopsias de todo el segmento metaplásico y, especialmente, de aquellas zonas en las que se observe alguna segmento metaplásico y, especialmente, de aquellas zonas en las que se observe alguna alteración macroscópica.
alteración macroscópica.
Microscópicamente pueden identificarse tres tipos de epitelio de Barret (1, 2, 4, 8) Microscópicamente pueden identificarse tres tipos de epitelio de Barret (1, 2, 4, 8)
Metaplasia gástrica fúndica
Metaplasia gástrica fúndica : es similar al epitelio del cuerpo o del fondo gástrico, y: es similar al epitelio del cuerpo o del fondo gástrico, y presenta células parietales y principales;
presenta células parietales y principales; Metaplasia gástrica cardiaca o transicional
Metaplasia gástrica cardiaca o transicional : como el epitelio del cardias gástrico, que: como el epitelio del cardias gástrico, que exhibe acúmulos profundos de glándulas mucosas y c
exhibe acúmulos profundos de glándulas mucosas y criptas; yriptas; y Metaplasia tipo intestinal
Metaplasia tipo intestinal o también llamadoo también llamado epitelio columnar especializado epitelio columnar especializado : que tiene: que tiene características de la mucosa gástrica y de la intestinal, que presenta células características de la mucosa gástrica y de la intestinal, que presenta células caliciformes dispersas entre las células cilíndricas.
caliciformes dispersas entre las células cilíndricas. BIBLIOGRAFIA
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confined to the surgically fit. BJM 2000; 321: 1238-1239 5. Heading
5. Heading R. ¿Es el seguimiento endoscópico del esófago de Barret una pérdida deR. ¿Es el seguimiento endoscópico del esófago de Barret una pérdida de tiempo y esfuerzo? XXX Congreso Chileno de Gastroenterología. Medwave. Año 4. Nº 2. tiempo y esfuerzo? XXX Congreso Chileno de Gastroenterología. Medwave. Año 4. Nº 2. [en línea] Edición Marzo 2004. [fecha de acceso 28 de diciembre de 2004]. URL.
[en línea] Edición Marzo 2004. [fecha de acceso 28 de diciembre de 2004]. URL. 6. Murra
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80.- Lactante menor próximo a cumplir 2 meses, atendido en consulta para control de niño sano. Se refiere asintomático. E.F.: dentro de límites normales. Antecedente: esquema de vacunación completo para la edad.
De acuerdo a la cartilla nacional de vacunación, que vacunas ya recibió: a) Polio y bcg.
b) Hepatitis b y bcg. c) Solo bcg.
81.- Femenino de 34 años que inicia tratamiento con sulfato de magnesio por presentar eclampsia, se presentan signos de sobre dosificación, el antídoto que debe emplearse en esta paciente es:
a) Gluconato cálcico b) Nitroprusiato.
c) Simpaticomiméticos. d) Carbonato sódico.
NIVEL DE PRIMER CONTACTO (ATENCION PRIMARIA)
Se debe instruir a todas las embarazadas que deben acudir inmediatamente a un centro de salud en cualquiera de los siguientes casos:
• Edema que se desarrolla rápidamente (en pocos días) • Cefalea severa y persistente
• Dolor en la región abdominal superior • Visión borrosa
Se debe realizar la medición de la presión arterial y un análisis de orina para la detección de proteinuria a las mujeres que acudan a centros de salud presentando estos síntomas.
Convulsiones:
Si se asiste a una mujer con eclampsia en un centro de atención primaria,