difusa o focal. Las lesiones difusas pueden ser homogéneas o heterogéneas, y afectan generalmente a los hemisferios cerebra-les (Figs. 3-1a, 3-1b), mientras que las cerebra-lesiones focacerebra-les pueden encontrarse en cualquier localización del parénquima, y general-mente se deben a infartos arteriales o venosos. (Figs. 3-2a, 3-2b).11, 12
El término radiológico que se utiliza para describir las lesiones difusas es: «aumento de la ecogenicidad del parénquima cere-bral». A diferencia de lo que ocurre en otros órganos (por ejem-plo la ecogenicidad renal se compara con la ecogenicidad hepáti-ca o esplénihepáti-ca), la ecogenicidad del parénquima cerebral no puede compararse con la de ningún otro órgano, y por lo tanto se trata siempre de una valoración cualitativa, basada en la expe-riencia personal del explorador. Por ello, es muy importante que el estudio ecográfico sea practicado por técnicos o radiólogos con experiencia y conocimiento adecuados de lo que es la ecogenici-dad normal. Aunque existen algunos trabajos en la literatura enca-minados a hacer una valoración más cuantitativa de la ecogenici-dad cerebral,13 aún no hay ningún método que permita hacer dicha valoración de una forma rutinaria en la práctica clínica. Los cambios de ecogenicidad son más evidentes en tiempo real que en la imagen estática, por lo que la revisión de la exploración deberá siempre incluir las imágenes en real time.
El uso de transductores lineales de alta frecuencia, con alta resolución, permite valorar lo que se conoce como diferenciación sustancia blanca-sustancia gris, que sería el equivalente a la dife-renciación corticomedular. Las superficies de los sulcus y girus se observan como líneas curvas muy ecogénicas. El área más ecogé-nica de la sustancia blanca normal es el centro de las circunvolu-ciones (con puntos ecogénicos, que le confieren un aspecto gra-nular), disminuyendo gradualmente la ecogenicidad conforme se acerca a la sustancia gris, menos ecogénica. Así, en los girus (cir-cunvoluciones) normales, existe una graduación de ecogenicidad que va desde la porción central del girus, que es la más ecogéni-ca, a la región más superficial del mismo, que es la más hipoecoi-ca y que corresponde a la sustancia gris.5
En hipoxia-isquemia, la sustancia blanca se hace más ecogéni-ca, y es lo que contribuye en gran parte a lo que denominamos aumento de la ecogenicidad del parénquima cerebral. Dicho aumento es debido a la presencia de edema y posible necrosis, y se corresponde siempre con áreas de aumento de señal en la RM-difusión. El hallazgo no es específico, y puede también visua-lizarse en infecciones cerebrales, tanto congénitas como adquiri-das, y en leucodistrofias. En los casos más severos, puede existir una pérdida de identificación de las estructuras anatómicas más ecogénicas, tales como los surcos, las cisuras interhemisférica y sil-viana y los ganglios basales.
Cuando el grado de hipoxia es moderado, se produce lo que conocemos como lesión cerebral parasagital. Consiste en zonas de necrosis de la sustancia blanca en las regiones parasagitales, con una imagen ecográfica muy característica. Las regiones para-sagitales son territorios frontera de las arterias cerebral anterior, posterior y media, y por lo tanto son altamente vulnerables. La localización posterior es más frecuente, y suele haber afectación simétrica de ambos hemisferios. Este tipo de lesión no ocurre en el prematuro.
Cuando el episodio hipóxico es profundo y prolongado, podemos encontrar lesiones en los núcleos basales y el tálamo (Figs. 3-3a, 3-3b). La lesión puede ser unilateral o bilateral, y se manifiesta como área de aumento de ecogenicidad. En la evolu-ción, en las zonas afectas, se produce una hipertrofia e hiperplasia de astrocitos (lo que se conoce como gliosis), que ecográficamen-te se manifiesta como zonas de gran ecogenicidad y pérdida de volumen.
El término status marmoratus se refiere a un tipo particular de lesión que afecta a los ganglios basales y al tálamo, especialmente a la región dorsal del putamen y del pálido, y se visualiza como una lesión bien definida y de gran ecogenicidad (Figs. 4a, 3-4b).14
Finalmente, los infartos arteriales afectan con mayor frecuen-cia al territorio irrigado por la cerebral media, y es tres veces más común la afectación de la cerebral media izquierda. Una posible
Figura 3-1:Patrón ecográfico en un RN a término con asfixia severa. Cortes coronales anterior (a) y posterior (b), en los que se visualiza un
aumento generalizado de la ecogenicidad del parénquima cerebral. Los ventrículos laterales no se identifican, al estar colapsados, debido a que el aumento de ecogenicidad es, en parte, debido a edema cerebral.
explicación es que la arteria carótida izquierda tiene un origen más recto de la aorta que la derecha, lo que la predispone a émbolos arteriales. Las estructuras suplidas por la arteria cerebral media son: los hemisferios cerebrales periféricos, los ganglios basales y el tálamo.
En ecografía, los infartos arteriales se visualizan como zonas de aumento de ecogenicidad, con preservación del patrón surcal y giral normal. Suelen visualizarse mejor en los estudios practicados tres días después del episodio agudo, y se hacen mejor definidas con el tiempo.
Los infartos venosos ocurren secundariamente a la trombosis de los senos durales. A diferencia de las lesiones de origen arte-rial, la trombosis venosa afecta en el 85% de los casos al seno
lon-gitudinal superior, y por lo tanto a las porciones más centrales de la sustancia blanca y de distribución simétrica.
Se puede presentar hemorragia en áreas de cerebro isquémi-co isquémi-como un fenómeno secundario, y una localización muy fre-cuente es en las fibras en «U» subcorticales, que son las que inter-conectan los girus adyacentes. El aspecto ecográfico es muy carac-terístico, ya que se manifiestan como imágenes ecogénicas en forma de «U» en la sustancia blanca subcortical.
Cambios en el Doppler intracraneal en pacientes con asfixia han sido descritos en la literatura,15pero el Doppler no se usa ruti-nariamente en muchos departamentos. El principal cambio descri-to es la disminución del índice resistivo en el análisis espectral obtenido en la arteria pericallosa, lo cual es debido a un aumento
Figura 3-2:Imagen característica de los infartos de la cerebral media. Cortes coronal (a) y sagital izquierdo (b), en los que se visualiza una
imagen ecogénica en el territorio de la cerebral media izquierda, que no produce efecto de masa sobre las estructuras adyacentes.
a b
Figura 3-3:Dos neonatos diferentes: (a) Infartos talámicos bilaterales; (b) Seudolesión talámica. Corte coronal (a) que demuestra la
exis-tencia de lesiones ecogénicas, correspondientes a infartos talámicos bilaterales. Debido a su gran ecogenicidad, podrían estar en fase de glio-sis. Dicha lesión no debe confundirse con lo que se conoce como «seudolesión talámica», que se visualiza en los cortes practicados por la fon-tanela posterior y es debida a un efecto anisotrópico (b).
a b
del componente diastólico por vasodilatación (posiblemente debi-da al aumento de pCO2). Índices resistivos (IR) inferiores a 0,6 se relacionan con un mal pronóstico en cuanto a secuelas neurológi-cas. Algunos recién nacidos con asfixia significativa no muestran este patrón, sino que presentan un aumento del índice resistivo por disminución del componente diastólico. Este hallazgo puede ser debido a la presencia de un patente ductus arteriosus, de una disfunción miocárdica o de una hipovolemia.
Pueden también observarse fluctuaciones en el IR a nivel de la arteria cerebral anterior, y probablemente reflejan pérdida de autorregulación cerebral.16
No existen muchas descripciones en la literatura sobre el estudio de los senos durales en el neonato. Los senos durales pueden visualizarse en ecografía convencional y demostrar su flujo mediante Doppler, y su estudio será obligado ante lesiones cere-brales sospechosas de infarto venoso que afecte a las porciones centrales de la sustancia blanca.
CONCLUSIÓN
Creemos que la ecografía sigue siendo una exploración muy importante en el estudio del recién nacido a término con hipoxia-isquemia, y que debido a la disponibilidad de la técnica suele ser la primera exploración a practicar. Para obtener la máxima infor-mación es necesario utilizar todas las posibilidades técnicas que ofrecen los equipos actuales; utilizar otras ventanas, además de la
fontanela anterior, y conocer muy bien los hallazgos que deben investigarse. Se necesitan más estudios comparativos entre la eco-grafía y en la RM, practicadas a cortos intervalos de tiempo, para conocer exactamente la correlación entre ambas técnicas. En los estudios publicados hasta la actualidad, las exploraciones han sido, en la mayoría de los casos, realizadas con días de diferencia y con métodos distintos. El uso rutinario del Doppler color añade infor-mación de gran valor, tanto diagnóstico como pronóstico.
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Figura 3-4:Imagen ecográfica característica del status
marmora-tus. Corte ecográfico coronal en RN a término con asfixia severa que muestra aumento severo y simétrico de la ecogenicidad de ambos putámenes.
“El mayor factor de riesgo en el recién nacido con obstruc-ción intestinal es el retraso en el diagnóstico e intervenobstruc-ción qui-rúrgica”.
Meller JL. Clin. Perinatol, 1999
INTRODUCCIÓN
T
ras la revisión de 138 casos quirúrgicos,1la conclusión de Meller es una advertencia a los profesionales implicados en el manejo de esta patología, y traza la línea de actuación del radiólogo, quien, más allá de exquisiteces diagnósticas, se cen-tra en dar respuesta inmediata a dos cuestiones. Primera: ¿es quirúrgico? Si es así, la exploración ha concluido, evitando exá-menes complementarios, con frecuencia exhaustivos, que suponen enfriamiento, riesgo de perforación e irradiación gra-tuita del paciente. Segunda cuestión: establecida la indicación quirúrgica, ¿tenemos una alternativa de menor agresividad?La información clínica, trascendente en la patología neona-tal, es inexcusable en la sospecha de obstrucción intestinal. Para establecer la pauta de actuación radiológica hay que cono-cer, de entrada, si el cuadro predominante es de vómitos, en cuyo caso la oclusión es alta y el contenido bilioso o claro deci-de su nivel o si, por contra, en el origen hay un trastorno en la eliminación de meconio que indica obstrucción baja. En este último caso, que es el que aquí nos ocupa, la disyuntiva es: ¿hay ausencia, o retraso en la eliminación? Y, si se trata de retraso, una segunda cuestión: ¿es prematuro, o nacido a tér-mino?