2. DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO

2.4. IMPACTO ECONOMICO

El dolor postoperatorio y su tratamiento tienen un coste y unos beneficios, ambos con repercusión económica. Los principales aspectos son: la disminución de la morbilidad y de la estancia hospitalaria85-86; y la disminución en la aparición

de cuadros de dolor crónico post-quirúrgicos87. El problema para su correcta

evaluación radica, primero en establecer cuales son los costos directos e indirectos y luego como evaluar económicamente los beneficios resultantes, teniendo en cuenta que muchos de ellos tienen una repercusión a largo plazo.

Se consideran costos directos de la analgesia postoperatoria los fármacos y el material utilizado para su administración. Son costos indirectos el tiempo dedicado por enfermería y los gastos derivados de las complicaciones del propio tratamiento analgésico. Los beneficios se evalúan en base a la disminución en la morbilidad postoperatoria, la disminución en la estancia hospitalaria, el retorno precoz al trabajo y la mejora en la calidad de vida a largo plazo87 (Tabla VI).

Tabla VI

Categorías de costos sanitarios. (Modificado de Perry RJ y cols, 199788)

DIRECTOS

MEDICOS NO MEDICOS INDIRECTOS INTANGIBLES

Medicaciones Comida Absentismo laboral Dolor

Días de hospitalización Transporte Muerte, incapacidad Sufrimiento Tipo de cama Alojamiento Pérdida de calidad de vida

Procedimientos Ropa

Tests Costos familiares

Salarios

Entre las variables enumeradas una de las más estudiadas es la duración de la estancia hospitalaria, por ser un indicador global de la morbilidad postoperatoria y asociarse estrechamente al costo económico que deriva de la atención al paciente ingresado85-86. Sin embargo los estudios prospectivos y randomizados realizados sobre la influencia de la técnica analgésica sobre la reducción de la estancia hospitalaria no han mostrado resultados concluyentes89 (Tabla VII), echo que está en relación con la evaluación exclusiva de la influencia de la analgesia sobre los días de hospitalización postoperatoria. Por otra parte cuando una analgesia eficaz se asocia a una fisioterapia activa, una deambulación y nutrición precoces, se ha conseguido disminuir la duración de la hospitalización y su coste tras cirugía de colon74,82. Curiosamente estudios similares en los que también se ha utilizado analgesia epidural tras prostatectomía radical, no han demostrado los mismos beneficios90. En este sentido los análisis del coste-beneficio varían en función del tipo de cirugía y del fármaco analgésico

utilizado; así, por ejemplo, el uso de ketorolaco como analgésico ha disminuido el coste frente al uso de meperidina o morfina tras colecistectomía abierta, pero no tras cirugía traumatológica protésica91.

Aunque la estancia hospitalaria es un componente importante, existen otros factores que contribuyen al costo hospitalario (fármacos, exploraciones complementarias, tipos de cama de hospitalización, tratamiento de las complicaciones, etc)88. Así tras cirugía de aorta abdominal se ha observado una disminución de las complicaciones pulmonares y cardiacas, al utilizar analgesia epidural frente a analgesia con opioides parenterales. En este estudio, no disminuyó la estancia hospitalaria, sin embargo se redujo el tiempo en ventilación mecánica, la estancia en cuidados intensivos y el inicio de la ingesta de líquidos, repercutiendo todo ello en una disminución del coste global de hospitalización92. Sin embargo en otro estudio realizado también en cirugía de aorta abdominal infrarrenal, en el que se comparaba la analgesia epidural con la obtenida mediante PCA endovenosa, no se observaron diferencias en la estancia, ni en las complicaciones, pero con este último método de analgesia (PCA endovenosa) se producía un ahorro significativo (aproximadamente 2.200 euros) en el gasto por paciente93.

Los estudios más habituales en el campo del coste del dolor postoperatorio, son aquellos que comparan diversas modalidades de tratamiento analgésico. Estos estudios muestran que si se realiza una prescripción adecuada por vía intramuscular, con dosis correctas y de forma pautada, la analgesia obtenida es tan efectiva como la conseguida mediante un sistema de PCA endovenosa y con un coste económico menor94. Sin embargo cuando además del coste directo, se contabiliza el coste de vigilancia, los efectos secundarios y el beneficio (satisfacción del paciente), tras cirugía mayor (utilizando morfina como analgésico), el coste más elevado se obtiene para la administración intramuscular, después la PCA endovenosa, la intratecal y finalmente la vía epidural95.

Tabla VII

Duración de la estancia hospitalaria valorando exclusivamente el tipo de analgesia: epidural vs parenteral (opioides y AINEs

Días de hospitalización tras Autor Pacientes

(n) Analgesia epidural Analgesia parenteral

Plug 74 4,8 ± 0,2 7,8 ± 0.6* Miller 20 9,2 ± 1,8 11,2 ± 5,4 Rawal 30 7,1 ± 1,2 9,0 ± 2,3* Yeager 53 11,4 ± 4,6 15,8 ± 12,3 Seeling 214 19,0 ± 1,6 18,0 ± 1,6 Jayr 153 18,0 ± 7,0 16,0 ± 6,0 Liu 44 4,0 ± 0,5 5,1 ± 0,4* *P<0,05

Pocos son los estudios que han analizado los aspectos económicos tras histerectomía abdominal. En uno de ellos se comparaba la analgesia obtenida con piritramida (un agonista opioide µ) administrada por vía intramuscular a demanda, frente a su administración mediante PCA endovenosa, durante las primeras 72 horas del postoperatorio96. La analgesia y la recuperación observadas fueron similares, pero con una reducción significativa del tiempo de enfermería dedicado al tratamiento analgésico, a partir de las 16 horas del postoperatorio en pacientes que recibían PCA (PCA = 61 minutos, intramuscular = 88 minutos). Sin embargo la relación coste-beneficio (coste del tratamiento versus tiempo de enfermería dedicado al tratamiento del dolor) fue menor para la vía intramuscular (0,35 versus 1,1 para PCA); mientras que la relación coste-eficacia (coste del tratamiento versus suma de las diferencias en la intensidad del dolor: SPID) fue similar para ambos tratamientos. En otro estudio se comparó la analgesia con PCA endovenosa frente a la analgesia pautada por vía intramuscular durante las primeras 48 horas del postoperatorio tras histerectomía abdominal94; se analizaron el dolor, los efectos secundarios, la recuperación funcional, el alta hospitalaria y la satisfacción de las pacientes. No se observaron diferencias en

estas variables, sin embargo el método de PCA fue mas caro, pese a un ahorro en el tiempo que enfermería dedicó al tratamiento del dolor, ya que los costes de material fueron mucho mayores. Otros trabajos cifran en 33 minutos/paciente/día, el ahorro del tiempo que enfermería dedica al control del dolor, cuando se utiliza el método de PCA97.

En resumen podemos afirmar que una adecuada analgesia postoperatoria, asociada a una rehabilitación e ingesta precoces, mejoran la recuperación postoperatoria y aceleran el alta hospitalaria, con la consiguiente disminución de costes económicos. Sin embargo los análisis de coste/beneficio muestran que cada tipo de intervención y cada tipo de paciente tienen su método y sus fármacos analgésicos óptimos, por lo que no es adecuado generalizar a partir de los resultados de un estudio para una cirugía determinada. Finalmente hay que considerar que existen unos costes intangibles41 como son el dolor y el sufrimiento, que no pueden ser evaluados económicamente, pero que sí han de ser siempre considerados en la práctica asistencial.

In document Tratamiento del dolor agudo post-operatorio. análisis de la interacción (página 71-76)