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IMPLICACIONES DE LOS RESULTADOS EN EL ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO

In document Tesis Doctoral (página 165-171)

DISCUSIÓN

3.4. IMPLICACIONES CLÍNICAS

3.4.1. IMPLICACIONES DE LOS RESULTADOS EN EL ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO

165 Por último, cabe puntualizar que, si bien solamente la activación del SIC parece ser la que está implicada en el caso de los pacientes con dolor crónico comórbido a síntomas del TEPT, el SAC, aunque no está directamente asociado con estos síntomas postraumáticos, sí guarda relación con la percepción de la intensidad de dolor y el nivel de funcionamiento de estas personas. De este modo, el SIC estaría asociado a la EE y a los síntomas postraumáticos que, a su vez, afectarían al nivel de deterioro físico de estos pacientes, en tanto que el SAC lo estaría a la percepción de dolor y el funcionamiento diario. Por lo que ambos sistemas jugarían un papel importante en el ajuste al dolor de estos pacientes.

166 los resultados ya expuestos, el paciente con dolor crónico que presente una elevada activación del SIC, de forma predominante, sería también el que mostraría mayor deterioro físico, peor funcionamiento, un mayor afecto negativo y un menor afecto positivo, pudiendo mostrar un “patrón de evitación de la actividad”. Asimismo, cabría esperar que su capacidad para regular emociones fuese más disfuncional, caracterizada por una supresión expresiva más elevada y menor capacidad para la reevaluación cognitiva, lo que a su vez también guardaría relación con la peor afectividad.

Además, ese mismo paciente presentará una activación específica del SAC, ya que ambos sistemas están operando en cada persona. Dado que SIC y SAC no han mostrado relacionarse entre ellos, al menos en lo que al deterioro físico y funcionamiento diario se refiere, los resultados no permiten concluir que la activación del SAC esté más disminuida en las personas con dolor crónico a causa de la alta activación del SIC. Sin embargo, cabría especular que esto sería lo más probable dado que (a) estudios anteriores han evidenciado que la mayoría de los pacientes con dolor crónico presentan una baja actividad del SAC (Becerra-García y Robles, 2014; Elvemo et al., 2015); (b) habitualmente el SAC se activa ante señales de recompensa y refuerzo, y no de castigo (como es el caso del dolor) (Gray y McNauhton, 2000) ; (c) las respuestas de SIC son, en alguna medida, incompatibles con las de SAC (inhibición vs.

aproximación) por lo que, ante el dolor, el SIC tendría un papel predominante, inhibiendo, aunque no eliminando, el del SAC (Jensen et al., 2016). Esta hipoactivación del SAC podría dar lugar a un peor funcionamiento psicológico en estas personas.

Sin embargo, por otro lado, cabría la posibilidad de que otros pacientes con dolor crónico presentasen una actividad predominante del SAC, es decir, una alta activación de este sistema. En ellos, podríamos encontrar un mejor funcionamiento psicológico, mayor afecto positivo y/o mayor afecto negativo. Específicamente, un

167 sujeto con dolor y una elevada actividad del SAC, dependiendo de las circunstancias, podría tener mayor afecto positivo (debido a la activación misma de este sistema), que podría cambiar a negativo si no se consigue la recompensa esperada a causa de la patología física. Además, se ha hipotetizado que estos pacientes serían más proclives a presentar un “patrón de persistencia excesiva” en la tarea. Estos tendrían conductas de aproximación hacia la actividad, su estímulo más valorado, y solo disminuirían la misma cuando el dolor fuese muy intenso (lo que provocaría un cambio en los sistemas, haciendo que la activación del SIC fuese superior a la del SAC) (Jensen et al., 2016).

Además, en línea con las investigaciones de los patrones de actividad, podrían ser los pacientes con alta actividad en ambos sistemas simultáneamente, los que presenten el patrón denominado “cyclers” (Esteve et al., 2017), es decir, podrían mostrar diversos comportamientos ante el dolor (a veces evitación, a veces realización excesiva de la actividad). Más investigación en esta línea es necesaria, como se expondrá posteriormente, para poder corroborar nuestros resultados y las hipótesis derivadas de los mismos.

Por tanto, los hallazgos de esta tesis, a la luz de lo que acaba de indicarse, tendrían implicaciones para el tratamiento psicológico de estos pacientes. Si, como se ha indicado, se corroborase que el SIC y el SAC son mecanismos que se ponen en marcha en respuesta al dolor, las intervenciones dirigidas a paliar los efectos de su activación (y a modificar su actividad en algún grado, dado que la sensibilidad de ambos es un rasgo inherente de personalidad), podría modificar la experiencia de dolor, dando lugar a un mejor ajuste psicológico y funcional de estos pacientes. Específicamente, los datos derivados de esta investigación ponen de manifiesto que los cambios del nivel de activación del SIC o del SAC podrían modificar tanto el deterioro físico como el funcionamiento psicológico de las personas con dolor crónico. Del mismo modo, junto

168 con ello, el entrenamiento para el desarrollo de estrategias de regulación emocional adaptativas podría hacer que estos pacientes tuvieran un afecto más positivo.

Así, un paciente en el que predomine, de forma marcada, la alta activación de SIC (alto comportamiento de evitación y elevadas emociones negativas, entre otras características), podría beneficiarse en mayor medida de intervenciones dirigidas a reducir la actividad específica de este sistema, más que de tratamientos de carácter más general. Además, para este paciente podría ser de gran ayuda una intervención para mejorar sus estrategias de regulación emocional. Si se tratase de personas que también mostrasen una activación del SAC muy disminuida, sería recomendable dirigir la intervención tanto a la disminución de la actividad de SIC como al aumento de la activación de SAC. Por consiguiente, conociendo la actividad de los sistemas y las respuestas que están marcando ambos, podríamos incidir en los aspectos más necesarios para cada persona, individualizando los tratamientos psicológicos de los pacientes con dolor crónico.

Jensen y colaboradores (2016) diferencian los tratamientos de uso habitual para pacientes con dolor crónico según su target en SIC, SAC o ambos sistemas. Por ejemplo, como tratamientos que inciden en la desactivación de SIC, proponen los Programas Psicoeducativos que se han utilizado en personas con esta patología (Clarke, Ryan y Martin, 2011), dado que focalizan su propósito en el cambio de significado que la persona otorga al dolor. Este pasaría de ser amenazante, fruto de una lesión grave a combatir (cogniciones propias de una alta actividad de SIC), a ser una patología controlable, fruto de la sensibilización central (lo cual reduciría la activación de este sistema, con las consecuencias derivadas de ello). Del mismo modo, como tratamiento que incidiría en el nivel de activación del SAC, postulan la Activación Conductual (Gatchel, McGeary, McGeary y Lippe, 2014), ya que ha mostrado aumentar la

169 motivación de individuos con dolor crónico para identificar, realizar y perseverar en la realización de actividades reforzantes, las cuales tienden a generar emociones positivas (activando SAC). Por último, como una intervención que inciden en la disminución de la activación de SIC y en el aumento del SAC, Jensen et al. (2016) proponen la Terapia de Aceptación y Compromiso, con el modelo desarrollado para personas con patología de dolor (McCracken y Vowles, 2014), puesto que optimiza el balance SIC/SAC a través de la flexibilización psicológica, con un nuevo aprendizaje asociativo, que apuesta por la realización de actividades relevantes y motivantes para la persona.

Nuestros hallazgos indicarían, por tanto, que un mayor conocimiento de las diferencias individuales de las personas con dolor crónico en base a la actividad del SIC y el SAC podría conllevar una mejor elección del tipo de tratamiento psicológico potencialmente más efectivo en cada caso.

Del mismo modo, dado que se ha mostrado la asociación de SIC con las estrategias de regulación emocional, también éstas debieran ser evaluadas y tenidas en cuenta en la intervención. Nuestros resultados apoyan la idea de que una inadecuada gestión de las emociones podría ser uno de los procesos implicados en el desarrollo y mantenimiento en una variedad de problemas de salud física y mental, mostrando ser un factor transdiagnóstico a considerar en el tratamiento de estas patologías (Fernández, Jazaieri y Gross, 2016; Sloan et al., 2017). Concretamente, en este trabajo se ha evidenciado que la reevaluación cognitiva es especialmente relevante para el bienestar afectivo de estos pacientes. Igualmente, la supresión expresiva también estaría implicada en ello, aunque en menor medida. Ambas estrategias están mediando la relación del SIC con el afecto, por lo que la intervención para modificar funcionalmente ambas en pacientes con dolor crónico puede ser de gran relevancia.

170 Sin embargo, no hemos encontrado programas específicos de intervención en regulación emocional para pacientes con dolor crónico. Los tratamientos solo contemplan el instruir al paciente en la gestión de sus emociones cuando éste presenta síntomas manifiestos de comorbilidad con algún trastorno como depresión o ansiedad, y el objetivo de tal instrucción es disminuir estos (por ejemplo, Allen, Tsao, Seidman, Ehrenreich-May y Zeltzer, 2012). El único estudio que introduce este aspecto para el tratamiento psicológico de los pacientes con dolor crónico es el de Linto y Fruzzettib (2014). Estos autores ponen a prueba la viabilidad inicial de una intervención combinada que incorpora la regulación de las emociones, a través de la Terapia Dialéctica Conductual (TDC), al tratamiento de exposición en vivo estándar en estos pacientes. Los autores argumentan que la TDC centrada en las emociones instruye en habilidades de regulación emocional a los pacientes, por lo que su incorporación al tratamiento de exposición para eliminar el miedo relacionado con el dolor podría ser una forma de descubrir desencadenantes y abordar los estados emocionales intensos, la evitación del afecto negativo y la preocupación catastrófica en el dolor crónico.

Plantearon la hipótesis de que esta intervención reduciría el afecto negativo, el catastrofismo y mejoraría el deterioro físico de estas personas, incrementado la aceptación del dolor y el funcionamiento diario. Tras poner la misma a prueba en seis pacientes, los resultados confirmaron sus postulados, subrayando la utilidad potencial de abordar las emociones en el tratamiento del dolor crónico.

Asimismo, los tratamientos al uso para el dolor crónico, aunque de forma secundaria, también tratan de enseñar al paciente a modificar sus emociones. Por ejemplo, centrándonos en la reevaluación cognitiva, la Terapia Cognitiva Conductual aplicada al dolor crónico (Thorn, 2004) podría ser beneficiosa dentro de este ámbito, ya que su objetivo principal es enseñar a las personas con dolor a interpretar la situación de

171 una forma más funcional, para reducir las cogniciones desadaptativas y las emociones negativas que la misma les genera. Por otro lado, la escritura emocional (Lumley, Sklar y Carty, 2012), también tiene como objetivo que la persona entre en contacto con sus emociones y enseñarle la importancia de expresarlas de una manera funcional. Esta ha mostrado ser efectiva para disminuir la supresión expresiva y parece ser beneficiosa en algunas condiciones de dolor crónico, como la fibromialgia (Lumley et al., 2012).

En conclusión, la incipiente evidencia pone de manifiesto la utilidad e importancia de las emociones y las habilidades de regulación emocional en pacientes con dolor crónico. No obstante, sería necesaria, como comentaremos más adelante, una mayor investigación en este ámbito, junto con el desarrollo de programas específicos de instrucción en habilidades de regulación emocional en estos pacientes. Ello no solo incidiría en su afecto, sino que también podría reducir la actividad del SIC.

3.4.2. IMPLICACIONES DE LOS RESULTADOS EN EL ABORDAJE

In document Tesis Doctoral (página 165-171)