Coordinación de Beneficios
Esta cobertura de plan dental no ha sido diseñada para duplicar beneficios dentales. La cobertura proporcionada bajo este programa es secundaria a toda otra cobertura, salvo Denti-Cal. Los beneficios pagados bajo este programa son determinados luego de que los beneficios han sido pagados como resultado de la inscripción de un socio en
cualquier otro programa de asistencia dental.
A través de la inscripción en Delta Dental – Programa Fresno Healthy Kids cada socio accede a completar y presentar ante Delta Dental tales consentimientos, descargos, asignaciones y cualquier otro documento razonablemente solicitado por Delta Dental para asegurar y obtener el reembolso, y para coordinar la cobertura con otros planes dentales o políticas de seguros. Los beneficios pagaderos serán reducidos cuando los beneficios estén a disposición de un socio bajo tal otro plan o política, ya sea que se haya presentado o no una reclamación por el mismo.
El hecho de que un socio tenga cobertura doble con Delta Dental, en ninguna manera exime al socio de la obligación de realizar todos los copagos solicitados.
Asegúrese de informar a su proveedor sobre todos los programas bajo los cuales tiene cobertura para que usted pueda recibir todos los beneficios a los cuales tiene derecho. Por más información, contacte al departamento de Atención al Socio de Delta Dental.
Proceso de recobro de terceros y responsabilidades del socio.
El socio acuerda que, en caso de que los beneficios de este acuerdo sean provistos para tratar una lesión o afección causada por una acción errónea u omisión de otra persona o de terceros, suponiendo que previamente el socio haya sido
responsabilizado por todos los demás daños resultantes de la acción errónea u omisión a los que Delta Dental - Programa Fresno Healthy Kids tiene derecho a reembolso, el socio debe:
• Reembolsar a Delta Dental el costo razonable de los servicios pagados por Delta Dental hasta el monto autorizado por el Código Civil de California, sección 3040 inmediatamente después del cobro de los daños por él o ella, ya sea por acción o ley, acuerdo u otra vía, y
• Cooperar plenamente con la Delta Dental para la concreción de sus derechos de retención del valor razonable de los servicios brindados por Delta Dental hasta el monto permitido por el Código Civil de California, Sección 3040. El derecho de retención de Delta Dental puede ser presentado ante la persona cuyos actos causaron las lesiones, su agente o la corte.
Delta Dental tendrá derecho al pago, reembolso y subrogación de recobro de terceros y el socio debe cooperar para la completa y total ejecución y protección de los derechos de Delta Dental, incluyendo la notificación de un caso que involucre la posible
No-duplicación de beneficios para compensaciones de trabajadores
Si, conforme a cualquier compensación laboral o ley de responsabilidad del empleador u otra legislación de similar propósito o importancia, un tercero es responsable por la totalidad o parte de los costos del servicio dental suministrado, Delta Dental proveerá los beneficios del presente acuerdo en el momento en que sean necesarios. El socio accederá a proporcionar a Delta Dental una cesión de derechos hasta la extensión del valor razonable de los servicios suministrados por Delta Dental. La cesión de derechos puede ser presentada ante el tercero responsable, su agente o la corte.
Para el propósito de la presente sub-sección, el valor razonable será determinado como el costo normal, acostumbrado o razonable por servicios en el área geográfica donde los servicios han sido prestados.
Al aceptar la cobertura bajo el presente acuerdo, los socios acceden a cooperar en la protección de los intereses de Delta Dental según esta regulación, y a implementar y suministrar a Delta Dental o a quien ésta designe, cualquiera y todas las asignaciones u otros documentos que puedan ser necesarios o apropiados para implementar total- y completamente y proteger los derechos de Delta Dental o de quien esta designe. Los socios también acuerdan cooperar plenamente con Delta Dental y no tomar ninguna acción que pudiera perjudicar los derechos de Delta Dental bajo esta regulación.
Limitaciones de otra cobertura
Esta cobertura dental no ha sido diseñada para duplicar ningún beneficio al que los socios pudieran tener derecho bajo los programas del gobierno, incluyendo CHAMPUS, Medi-Cal o indemnizaciones para trabajadores. Al presentar una solicitud de inscripción, el socio acepta completar y presentar a Delta Dental tales consentimientos, descargos, asignaciones y otros documentos solicitados razonablemente por Delta Dental u
ordenar su obtención o asegurar el reembolso de CHAMPUS o Medi-Cal o el reembolso bajo la Ley de Indemnización de Trabajadores (Workers´ Compensation Law).
Pago a proveedores
Delta Dental paga directamente a los dentistas de la red. Nuestro acuerdo con los dentistas de la red asegura que usted no será responsable ante el dentista por ningún dinero por un servicio cubierto que no sean los copagos detallados en la Tabla de Beneficios de la página 19 de este folleto.
Su dentista no recibe pago por ningún procedimiento que sea un servicio cubierto, hasta que el procedimiento haya sido completado. Delta Dental no paga ningún incentivo a los dentistas de la red como estímulo para denegar, reducir, limitar o posponer cualquier servicio adecuado. Si desea saber más sobre el método de reembolso a los dentistas de la red de Delta Dental - Programa Fresno Healthy Kids, puede obtener más información comunicándose con el departamento de Atención al Cliente de Delta Dental – Programa Fresno Healthy Kids.
Si su dentista de la red presenta una reclamación más de seis meses después de la fecha en que usted recibió estos servicios, el pago será denegado. Si el pago es
denegado porque su dentista no presentó el reclamo a tiempo, usted no es responsable por ese pago.
Los dentistas deben certificar que los servicios detallados en el formulario de
tratamiento han sido provistos personalmente al paciente por el dentista o por otra(s) persona(s) bajo su dirección que cumplan con los requisitos de Delta Dental –
Programa Fresno Healthy Kids para brindar tales servicios, y esta(s) persona(s) debe(n) indicarse en el formulario del tratamiento. El dentista también debe certificar que los servicios fueron, en opinión del dentista, necesarios para la salud del paciente. Adicionalmente el dentista debe reconocer que entiende que el pago por los servicios prestados será realizado con fondos federales y/o estatales y que cualquier falsificación u ocultamiento de un hecho material puede ser procesada según las leyes federales y/o estatales.
El dentista acepta presentar todas las reclamaciones por servicios proporcionados a socios de Delta Dental-Programa Fresno Healthy Kids y a presentar tales reclamos en los formularios requeridos por Delta Dental dentro del plazo de seis meses a partir de la prestación de los servicios. El pago de las reclamaciones por servicios será emitido directamente al dentista contratado que emite la factura.
Los formularios de reclamaciones completados deben ser enviados a Delta Dental - Programa Fresno Healthy Kids a la siguiente dirección:
Delta Dental – Fresno Healthy Kids Program P.O. Box 537010
Sacramento, CA 95853-7010
Nosotros explicamos a todos los dentistas de la red, cómo determinamos o denegamos el pago de los servicios. Describimos detalladamente los procedimientos odontológicos cubiertos como beneficio, las condiciones bajo las cuales se brinda la cobertura, y las limitaciones y exclusiones del programa. En caso de que algunas reclamaciones no estén cubiertas, o si corresponden limitaciones o exclusiones a los servicios que usted ha recibido del dentista de la red, usted puede ser responsable por el pago. En el caso de que Delta Dental no cumpla con el pago al dentista por los servicios cubiertos, usted no será responsable ante el dentista por ningún importe adeudado por Delta Dental.
Provisiones de reembolso – Si usted recibe una factura
Si usted tiene alguna consulta sobre lo que su dentista le está facturando, las políticas de procesamiento y/o lo que se paga, contacte al Servicio al Cliente al número de teléfono gratuito (877) 580-1042. Los discapacitados auditivos pueden contactarnos a través de nuestro número TDD/TTY al (800) 735-2922.
Participación pública
El directorio de Delta Dental incluye a abonados y socios que participan en el establecimiento de la política pública de Delta Dental relativa a los socios a través de informes de revisiones periódicas de un programa de evaluación de calidad y comunicaciones de los socios. Los socios pueden presentar cualquier sugerencia con relación a la política pública de Delta Dental, escribiendo a: Delta Dental of California, Customer and Member Service, P.O. Box 7736, San Francisco, CA 94120.
Notificación de cambios en el plan
Durante el año le haremos llegar actualizaciones sobre cambios en el Plan. Esto puede incluir actualizaciones del Directorio de Proveedores, el manual y la constancia de cobertura. Lo mantendremos informado y estamos a su disposición para responder a cualquier pregunta que quiera realizarnos. Llámenos al teléfono gratuito (877) 580-1042 si tiene cualquier pregunta sobre cambios en el Plan. Los discapacitados auditivos pueden comunicarse con nosotros a través de nuestro número TDD/TTY gratuito al (800) 735-2922.
Prácticas de privacidad
La sección 56.10 del Código Civil de California prohíbe a los planes de servicio de salud la divulgación de información médica o dental de los socios sin la autorización de los socios. Sin embargo existen algunas excepciones importantes a esta ley que
permite a los planes la divulgación de información de los socios, tales como la finalidad de diagnóstico o tratamiento, facturación o la evaluación de comités de expertos.
Se encuentra a su disposición una declaración que describe las políticas y los procedimientos de Delta Dental para la preservación de la confidencialidad de sus registros médicos, y la misma le será entregada a su solicitud.
Donación de órganos y tejidos
La donación de órganos y tejidos proporciona muchos beneficios sociales. La donación de órganos y tejidos permite a los receptores de los transplantes encaminarse hacia vidas más completas y significativas. Actualmente, las necesidades de transplantes de órganos exceden ampliamente las disponibilidades. Si usted está interesado en la donación de órganos, por favor hable con su médico. La donación de órganos comienza en el hospital cuando a un paciente se le declara muerte cerebral y se le identifica como un potencial donante de órganos. Se involucra una organización de obtención de órganos para coordinar las actividades. En la página de Internet del Departamento de Salud y Servicios Humanos (http://www.organdonor.gov) encontrará información adicional sobre la donación de órganos y tejidos.