Información sobre la póliza y los cambios en las tarifas

Todas las pólizas de seguros comerciales que ofrece Elevate están redactadas para un período de 12 meses, del 1 de enero al 31 de diciembre, de cualquier año determinado. Durante este período no se realizarán cambios de beneficios ni de tarifas.

Posibilidad de renovación

Se notificará a los miembros acerca de todos los cambios en los beneficios y las tarifas que tengan efecto para el siguiente año calendario no menos de 60 días antes del comienzo de la vigencia de la nueva póliza el 1 de enero.

La póliza se renovará automáticamente al final de un año de beneficios, a menos que el miembro se comunique con el plan o con Exchange para cancelar su inscripción.

Modificación o cancelación de este Plan

Elevate no puede modificar este plan a menos que dicha modificación sea requerida por un cambio en la legislación.

Abuso de drogas y alcohol - desintoxicación:

tratamiento médico de una persona para asegurar la eliminación de una o más sustancias tóxicas del organismo. La desintoxicación puede estar o no seguida de un programa de rehabilitación completo por abuso de drogas o alcohol.

Abuso de drogas y alcohol - rehabilitación:

recuperación de una persona a su funcionamiento normal o casi normal después de una adicción. Esto se puede lograr como paciente hospitalizado o como paciente externo.

Acontecimiento que califica (para la continuidad

de la cobertura):

acontecimiento (terminación del empleo, reducción de horas) que afecta la elegibilidad de una persona para obtener cobertura.

Agencia/Atención médica a domicilio:

programa de atención dedicado principalmente a prestar servicios de enfermería especializada y/u otros servicios terapéuticos en el hogar o en otros lugares de residencia; una agencia de atención médica a domicilio aprobada:

• cuenta con políticas establecidas por un grupo de personal profesional asociado a la agencia u organización, incluso políticas para determinar qué servicios prestará la agencia,

• mantiene registros médicos de todos los pacientes, • y está autorizada o acreditada.

Año calendario:

período de 12 meses que comienza a las 12:01 a. m. del primer día de enero y finaliza a las 11:59 p. m. del último día de diciembre.

Apelación:

solicitud por escrito para cambiar una decisión previa tomada por Elevate.

Área de servicio:

área geográfica en la que un plan de salud está acreditado para vender sus productos.

Atención de cuidados paliativos:

forma alternativa de atender a personas con enfermedades terminales que pone el énfasis en los cuidados paliativos en contraposición a la atención curativa o de recuperación. La atención de cuidados paliativos se concentra en el paciente y la familia como la unidad de atención. Se ofrecen servicios de apoyo a la familia antes y después de la muerte del paciente. La atención de cuidados paliativos no se limita a la intervención médica, sino que se ocupa de las necesidades físicas, sociales, psicológicas y espirituales del paciente. Los servicios de cuidados paliativos incluyen, sin carácter limitativo, enfermería, médico, asistente de enfermería certificado, servicios de enfermería delegados a otros asistentes, personal doméstico, fisioterapia, pastoral, asesoramiento, voluntario capacitado y servicios sociales. El énfasis del programa de cuidados paliativos es mantener al paciente de cuidados paliativos en su casa, rodeado de familiares

Atención de emergencia:

servicios prestados por un centro de atención de emergencia necesarios para diagnosticar y estabilizar a una persona cubierta. El plan debe cubrir esta atención si una persona inexperta prudente con conocimiento promedio de servicios de salud y medicina que actúa de manera razonable considera que existe un problema médico de emergencia o una emergencia que pone en riesgo la vida o la

integridad de una extremidad.

Atención de enfermería especializada:

atención brindada cuando una enfermera diplomada utiliza su conocimiento profesional para poner en práctica

habilidades, dar opiniones y evaluar procesos y resultados. Una enfermera diplomada puede delegar funciones que requieren habilidades limitadas a una persona no profesional. Habilidades de enseñanza, valoración y evaluación son algunas de las diferentes áreas de experiencia clasificadas como servicios especializados.

Atención de mantenimiento:

servicios e insumos ofrecidos únicamente para mantener un nivel de función física o mental, y de los cuales no se debe esperar ninguna mejora viable significativa.

Atención de pacientes agudos:

patrón de atención médica en el cual un paciente es tratado por un episodio inmediato y grave de enfermedad, parto, por el tratamiento subsiguiente de lesiones relacionadas con un accidente u otro traumatismo o durante la recuperación de una cirugía. Generalmente, la atención de pacientes agudos se ofrece en un hospital y a menudo es necesaria solo por un breve período de tiempo. La atención de pacientes agudos incluye atención de emergencia y urgencia.

Atención de pacientes crónicos:

patrón de atención dedicado a las personas con enfermedades o problemas de salud persistentes y de larga data. Incluye atención específica para los problemas de salud, al igual que otras medidas para alentar la autoasistencia, promover la salud y prevenir la pérdida de funciones.

Atención de rutina para el bebé:

visita pediátrica del recién nacido y evaluación de la audición del recién nacido dentro del hospital. El copago del hospital se aplica a la atención de rutina de la madre y el bebé juntos; no existen copagos separados, salvo que la madre y el bebé sean dados de alta por separado.

Atención de seguimiento:

atención recibida después del tratamiento inicial de una enfermedad o lesión.

Ausencia temporal:

circunstancias por las cuales el miembro abandonó el área de servicio de Elevate, pero planea regresar dentro de un período de tiempo razonable, como un viaje de vacaciones.

In document 1. Tabla de beneficios (Quién paga qué) (página 49-51)