(programa conjunto federal y estatal que brinda ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos
SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a personas a pagar sus medicamentos recetados
Programa “Ayuda Adicional” de Medicare.
Medicare provee “Ayuda Adicional” para pagar los costos de medicamentos recetados a personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones bursátiles pero no su hogar o automóvil. Si usted califica, obtiene ayuda para la prima mensual de cualquier plan de
medicamentos de Medicare, deducible anual y copagos de medicamentos recetados. Esta “Ayuda Adicional” también cuenta para sus gastos de bolsillo.
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para la “Ayuda Adicional”. Algunas personas califican automáticamente para la “Ayuda Adicional” y no necesitan aplicar. Medicare envía una carta a las personas que califican automáticamente para la “Ayuda Adicional”.
Es posible que usted pueda recibir “Ayuda Adicional” para pagar sus primas y costos de medicamentos recetados. Para averiguar si usted califica para recibir “Ayuda Adicional”, comuníquese:
Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
Con la oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o
Con su oficina estatal de Medicaid. (Consulte la Sección 6 de este capítulo para encontrar la información de contacto).
Si usted cree que ha calificado para la “Ayuda Adicional” y considera que está pagando un monto incorrecto de participación en los costos cuando obtiene sus medicamentos recetados en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permitirá solicitar asistencia para obtener pruebas de su nivel adecuado de copago o, en caso de que usted ya tenga dichas pruebas, proporcionárnoslas.
Care1st aceptará los siguientes documentos como evidencia de su nivel adecuado de copago. Estos documentos pueden ser provistos por usted como miembro de Care1st Health Plan, por su farmacéutico, abogado, representante, familiar u otro individuo que actúe en su nombre, por correo o por fax. Cualquier documento que usted presente debe demostrar que usted era elegible para Medicaid durante un mes después de Junio del año calendario previo:
o Una copia de su tarjeta de Medicaid que incluya su nombre y fecha de elegibilidad. o Una copia de un documento estatal que confirme que Medicaid se encuentra activo. o Una impresión del archivo electrónico de inscripción del estado que compruebe su estado
en Medicaid.
o Una impresión de pantalla del sistema de Medicaid que demuestre su estado en Medicaid. o Otra documentación brindada por el Estado que demuestre su estado en Medicaid durante
el mes siguiente a Junio del año anterior.
o Para individuos que son considerados elegibles, pero que han presentado solicitud y son considerados elegibles para el subsidio LIS, una copia de la carta de adjudicación de la Administración del Seguro Social (SSA).
Capítulo 2: Númerosde teléfono y recursos importantes 32 o Una “notificación de adjudicación” del Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI, por sus
siglas en inglés) con la fecha de entrada en vigencia.
Si usted no tiene alguno de los documentos mencionados anteriormente como evidencia de que califica para la Ayuda Adicional, pero usted cree que califica, llame al Departamento de
servicios para miembros al 1-800-544-0088 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana.
Cuando recibamos las pruebas que demuestran su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto la próxima vez que obtenga
medicamentos recetados en la farmacia. Si usted paga más que su copago, nosotros le reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por el monto que usted pagó de más o lo
deduciremos de futuros copagos. Si la farmacia no le ha cobrado el copago y lo tiene pendiente como un monto que usted debe, podemos pagarle directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos pagarle directamente al estado. Si tiene preguntas, comuníquese con el Departamento de servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Programa de Descuento durante el Vacío (Gap) de Cobertura de Medicare [Medicare Coverage Gap Discount Program].
El Programa de Descuento durante el Vacío (Gap) de Cobertura de Medicare está disponible en todo el territorio nacional. Como Coordinated Choice Plan ofrece cobertura adicional durante la Etapa Vacío (Gap) de Cobertura, sus gastos de bolsillo serán a veces menores a los costos que están indicados aquí. Consulte el
Capítulo 6, Sección 6 para más información sobre su cobertura durante la Etapa Vacío (Gap) de Cobertura. El Programa de Descuento durante el Vacío (Gap) de Cobertura de Medicare brinda descuentos de fabricantes sobre los medicamentos de marca a los inscritos en la Parte D que han alcanzado el Vacío (Gap) de Cobertura y que no reciben “Ayuda Adicional”. Un descuento del 50% sobre el precio negociado (excluyendo la tarifa de preparación y la de administración de la vacuna, si aplica) está disponible para los medicamentos de marca de los fabricantes que se han comprometido a pagar el descuento. El plan paga un 2.5% adicional por sus medicamentos de marca y usted paga el 47.5% restante.
Si llega al Vacío (Gap) de Cobertura, nosotros aplicaremos automáticamente el descuento cuando la farmacia le facture sus medicamentos recetados y su Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) indicará todo descuento brindado. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se tendrán en cuenta para sus gastos de bolsillo como si usted hubiera pagado esos montos, y lo harán avanzar durante el Vacío (Gap) de Cobertura.
Usted también dispone de cierta cobertura para medicamentos genéricos. Si usted alcanza el Vacío (Gap) de Cobertura, el plan paga el 28% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 72% restante. La cobertura para medicamentos genéricos no funciona igual que la cobertura para medicamentos de marca. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (28%) no cuenta en el cálculo de sus gastos de bolsillo. Sólo el monto que usted paga cuenta y lo hace avanzar durante el Vacío (Gap) de Cobertura. Además, la tarifa de preparación está incluida como parte del costo del medicamento. Si tiene preguntas acerca de la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que usted está
tomando o sobre el Programa de Descuento durante el Vacío (Gap) de Cobertura de Medicare en general, comuníquese con el Departamento de servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Capítulo 2: Númerosde teléfono y recursos importantes 33
¿Qué pasa si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para ayudarle a pagar los costos de sus medicamentos recetados? ¿Puede obtener los descuentos?
No. Si recibe “Ayuda Adicional”, usted ya obtiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante el Vacío (Gap) de Cobertura.
¿Qué pasa si usted no recibe un descuento y piensa que lo debería recibir?
Si usted piensa que alcanzó el Vacío (Gap) de Cobertura y que no obtuvo el descuento al pagar un medicamento de marca, revise su próximo informe Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios, póngase en contacto con nosotros para asegurarse de que su historial de medicamentos recetados está correcto y al día. Si nosotros
estimamos que no se le debe un descuento, usted puede presentar una apelación. Puede obtener ayuda para presentar una apelación por parte del Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) (los números de teléfono están en la Sección 3 de este capítulo) o comunicándose al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.