Injertos en el área retromolar: rama ascendente del maxilar inferior

a. Indicaciones(11)

Siguiendo los criterios publicados por Collins en 1995, existen nueve requisitos para obtener éxito en las reconstrucciones con injertos en bloque:

 El paciente debe tener unas expectativas reales y razonables de

lo que se intenta conseguir.

 Estudio pre quirúrgico del caso con montaje de modelos y

encerado diagnóstico de la prótesis deseada.  Elaboración de una férula quirúrgica.  Reconstrucción anatómica del defecto.

 Fijación rígida del injerto con un mínimo de dos tornillos de

osteosíntesis de titanio, asegurándose que exista un contacto íntimo entre el hueso receptor y el injerto.

 Fijación sólida de los implantes al hueso receptor.

 El injerto debe ser diseñado de forma que, tras la colocación de

los implantes en sus posiciones ideales desde el punto de vista prostodóntico, se pueda asegurar una cobertura ósea de cada cara del implante por un mínimo de 1,5 milímetros de hueso. Si

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no se consigue dicho espesor mínimo, es muy probable que la reabsorción del injerto provoque exposición de las espiras del implante. Este punto es especialmente relevante en los injertos colocados en la zona estética donde se ha de conseguir un mínimo de 2 milímetros de cobertura ósea por la cara vestibular.  Cierre del colgajo sin tensión. La exposición al medio intraoral

es la causa más frecuente de infección y pérdida del injerto.  Ausencia de presión de la prótesis provisional sobre la zona

injertada.(11)

 Permite obtener hasta 12 – 15 ml de hueso cortical, apropiadas

para reconstrucciones horizontales y verticales.(12)

b. Anatomía topográfica(13)

La región molar de mandíbula representa la porción ósea que va desde el foramen mentoniano a la rama ascendente. La mandíbula es atravesada por el canal mandıbular que da paso al nervio alveolar inferior y a la arteria y vena homónimas. Tiene una superficie vestibular ligeramente convexa y lisa; así como una superficie lingual caracterizada por una cresta oblicua denominada línea milohioidea. El borde superior es ocupado por el proceso alveolar con las piezas dentarias borde inferior es liso y muy estrecho. Posteriormente al último molar, la cresta ósea se dirige hacia arriba formando el ángulo

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mandibular y la rama ascendente, que tiene un plano más lateral con respecto al cuerpo. El margen anterior de la rama se continúa lateralmente sobre el cuerpo, formando un relieve óseo denominado línea oblicua externa. Sobre la cara externa se inserta el margen inferior del músculo masetero. La cara interna presenta en la mitad, entre el margen anterior y el posterior el agujero mandibular limitado hacia delante por la espina de Spix donde el nervio alveolar inferior y la arteria homónima penetran en el canal mandibular. Superiormente se forma el proceso coronoideo y el cóndilo de la mandíbula. La irrigación de esta área es suministrada por la arteria milohioidea, rama de la arteria alveolar inferior, mientras que la inervación es proporcionada, además por el nervio alveolar inferior, por el nervio lingual, que tiene un trayecto más medial.

c. Anatomía quirúrgica: (13)

El área de la mandíbula afectada por la recolección ósea del área retromolar y por la rama mandibular se extiende desde la superficie distal del segundo molar hasta la región de la rama, donde se inicia el proceso coronoideo. El primer plano que se encuentra es el mucoso, por debajo del cual se ubica el músculo masetero, encargado de la elevación de la mandíbula que recubre lateralmente y en parte el cuerpo

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mandibular. La arteria facial penetra en esta región pasando por debajo del borde inferior de la mandíbula, anteriormente a la vena facial y al margen anterior del masetero. Sobre la cara anterolateral de la mandíbula es bien evidente la línea oblicua externa, bajo la forma de un relieve óseo que inicia en la protuberancia mentoniana finaliza, después de un recorrido diagonal, sobre el margen anterior de la rama ascendente. La estructura nerviosa más importante, el nervio alveolar inferior, sigue su recorrido en el interior del hueso mandibular. El recorrido del nervio, acompañado por la arteria y por la vena homónima, resulta más superficial a nivel del tercer molar y más profundo a nivel del primer y segundo molar. La distancia promedio vertical entre el techo del canal mandibular y la superficie externa cortical, en la zona de recolección es decir, a nivel de la línea oblicua externa, es de aproximadamente 10-12 mm a nivel del tercer molar y desciende 6-8 mm a nivel del segundo molar. En sentido vestibulolingual, la distancia mayor entre el canal mandibular y la superficie ósea cortical se ubica a nivel del primer molar y es de aproximada- 4-5mm.

24 d. Técnica quirúrgica (13)

1º. Anestesia

Aun cuando se puede efectuar con anestesia local es preferible la ejecución de este tipo de recolección mediante sedación, tanto por la duración total que incluye injerto y reconstrucción ósea, como por el estrés que se genera incluso en un paciente muy colaborador. Se realiza la anestesia del plexo local-regional con infiltración de articaína al 1: 200 000 sobre la vertiente vestibular y lingual, con el fin de reducir el sangrado de los colgajos durante la intervención y para favorecer una disección más cómoda del plano mucoperióstico a partir del plano subyacente.

2º. Técnica de incisión(13)

De acuerdo con la diferente ubicación de la incisión a nivel del vestíbulo:

Paramarginal: Es dirigida medialmente hacia la línea oblicua externa, partiendo desde los premolares y extendiéndose hasta el margen anterior de la rama mandibular; la ventaja es que tiene un fácil reacercamiento de los colgajos en el momento de la sutura.

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Crestal: Utilizada en pacientes edéntulos en el área de interés. Puede ser intrasurcular o para marginal en la zona de los premolares.

Intrasurcular: Se inicia al nivel del segundo premolar, se dirige posteriormente hasta el último molar presente, habitualmente el segundo molar y prosigue distalmente, medial a la línea oblicua externa y lateral al trígono retromolar. Al preservar las papilas se facilita la sutura, reduciendo el riesgo de retracciones gingivales.(13)

3º. Elevación del colgajo:

La elevación se inicia a nivel de la línea oblicua externa y se extiende posteriormente, hacia el margen anterior de la rama y parte de su superficie lateral en por lo menos 3 cm inferiormente con respecto al borde inferior de la mandíbula, hacia la proximidad de la inserción del musculo masetero, sin sobrepasarlo. Si es necesario realizar una elevación subperióstica del lado lingual, por motivos de reconstrucción e implantar, ésta debe ser conducida con sumo cuidado para no lesionar al nervio lingual. Puede resultar útil iniciar la elevación en un punto donde es menor la adhesión entre periostio y plano óseo, por ejemplo,

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lingualmente al primer molar, y después proceder posteriormente. En la elevación y separación de los colgajos se debe poner especial cuidado de provocar lesiones de continuación en el periostio o de los haces musculares del masetero, para no tener complicaciones postoperatorias en el área de recolección las cuales puedan afectar al nervio lingual y a la arteria facial.

4º. Toma de injerto óseo

Si el grosor del injerto necesario es menor de 4 mm. puede obtenerse de la cresta oblicua externa. (14) La obtención de los injertos en bloque puede realizarse con instrumental rotatorio (una fresa redonda de carburo de tungsteno montada sobre pieza de mano o una fresa trepanadora de hueso, también llamada trefina o mediante el aparato de ultrasonidos. En todos los casos, la obtención del injerto debe ir acompañado de abundante irrigación con suero fisiológico estéril. Stubinger y cols. , presentaron 4 casos clínicos donde se había utilizado el aparato de ultrasonidos para realizar una corticotomía de la cresta alveolar, para la obtención de un injerto en bloque de la mandíbula, para la creación de la ventana sinusal para una

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elevación de seno directa y para la remoción de un quiste próximo al nervio dentario inferior. Estos autores concluyeron que el postoperatorio fue excelente en todos los pacientes, no hubo perforación de la membrana sinusal, ni ninguna lesión nerviosa o daño sobre las partes blandas. Happe realizaron la recogida de 52 injertos de la rama mandibular con el aparato de ultrasonidos, encontrando una óptima cicatrización del lecho donante en un 96,1% de las áreas injertadas.

Según el grado de extensión del defecto óseo, y la cantidad de hueso necesario, se podrá obtener de diferentes zonas, teniendo en cuenta sus ventajas e inconvenientes a valorar en cada situación clínica. Hay que tener en cuenta que el bloque de injerto debe tener las mismas dimensiones que el defecto. Según el sitio donante, el abordaje quirúrgico se llevará a cabo de distinto modo.

Rama mandibular

La rama ascendente y el cuerpo de la mandíbula, incluyendo el trígono retromolar, son sitios comunes para la obtención de bloques de hueso cortical. Para ello, se realiza la anestesia del nervio dentario inferior mediante una inyección troncular; y una infiltración por vestibular de la zona donante y sobre el trígono

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retromolar. Se diseña una incisión trapezoidal sobre el borde externo de la rama de la mandíbula, similar al abordaje quirúrgico de un cordal incluido, continuando hacia distal del último molar, siendo posible realizar una descarga en mesial del primer molar. A continuación se eleva un colgajo de espesor completo, exponiendo la línea oblicua externa, con una longitud de 3-4 cm y una profundidad de 2 cm.

La descripción de la técnica quirúrgica para la obtención de un bloque de la rama y cuerpo de la mandíbula ha sido realizada por Misch. El diseño del bloque consta de 4 osteotomías; una superior sin sobrepasar la altura del plano oclusal sobre la rama ascendente, otra osteotomía a lo largo de la línea oblicua externa quedando de 3 a 5 mm hacia medial, una distal sobre la cara externa de la rama, una mesial en la región molar, y una inferior por encima del canal del nervio dentario inferior. La perforación de las marcas de corte debe ser de 3 a 4 mm.

Está indicada la obtención de injertos de la rama para regenerar defectos con una atrofia ósea moderada o severa, en brechas desdentadas posteriores de 1 a 4 dientes, cuando el tercer molar está ausente y cuando existe disponibilidad ósea limitada en la sínfisis. Las contraindicaciones son la presencia de patología del

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tercer molar, una posición superior del canal mandibular, apertura bucal limitada y la atrofia del defecto a tratar es severa y requiere un gran aumento de volumen. Misch y cols., sobre 34 mandíbulas secas (26 dentadas y 8 desdentadas), realizaron un estudio para determinar la distancia desde la cortical externa al nervio dentario inferior; la distancia fue de 2,76 ± 0,13 mm para las mandíbulas dentadas y de 2,52 ± 0,32 mm para las desdentadas.

5º. Fijación del injerto

Preparación de la zona receptora del injerto

El procedimiento quirúrgico se llevará a cabo bajo anestesia local y/o sedación intravenosa, anestesiando tanto la zona dadora como receptora del injerto. El diseño del colgajo mucoperióstico dependerá de cada situación clínica. Es conveniente preparar en primer lugar la zona receptora para mantenerlo fuera de boca el menor tiempo posible. La realización de perforaciones sobre el lecho receptor es un tema controvertido; Buser y cols. aconsejan realizar pequeñas perforaciones en la cortical con una fresa redonda o de fisura montada en pieza de mano o contraángulo quirúrgico, para asegurar la vascularización del injerto. Otros

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autores discrepan de estos resultados; Carvalho y cols. en un estudio clínico sobre 6 perros compararon la reabsorción del injerto sobre 3 tipos diferentes de lecho receptor (con perforaciones, sin perforaciones, y decorticado); observaron una mayor reabsorción del injerto cuando no se realizaron perforaciones; cuando sí fueron realizadas o se decorticó la superficie del lecho receptor se observó una mejor integración y una menor reabsorción del injerto. Estos resultados fueron confirmados por Barbosa y cols. quienes obtuvieron 2 bloques óseos de la calota de 12 conejos, un injerto fue fijado con un tornillo de osteosíntesis sobre un lecho con perforaciones y el otro sobre un lecho sin perforaciones; midieron la cantidad de hueso neoformado en el injerto, en la interfase injerto/lecho receptor y en el lecho receptor; concluyeron que las perforaciones en el lecho receptor no incrementaron la formación de nuevo hueso.(15)

6º. Acondicionamiento del injerto en bloque en la zona receptora

La preservación y la incorporación del injerto dependen en gran medida de la adaptación y la fijación rígida del injerto al lecho

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receptor. Tanto el lecho receptor como el injerto deben esculpirse para obtener el máximo contacto entre sus superficies. La estabilidad absoluta del injerto es crucial para la integración Los bloques de injerto se fijan al hueso receptor con microtornillos de titanio para proporcionar estabilidad. El uso de hueso particulado, obtenido de la misma zona dadora del bloque de injerto, para rellenar los huecos existentes entre el bloque y el lecho receptor, ha sido mencionado por la mayoría de autores. Buser colocaron virutas de hueso particulado autólogo, de la sínfisis y de la zona retromolar, alrededor del bloque de injerto. Otros autores, han utilizado una mezcla de hueso autólogo mezclado con otros biomateriales. Von Arx y cols. Colocaron virutas de hueso autólogo en la periferia de los bloques de injerto y cubriendo estas partículas y por encima de la superficie externa del bloque colocaron hueso bovino particulado. Otra modificación fue descrita por Proussaefs y cols. Quiénes recogieron hueso particulado autólogo de la zona donante y lo mezclaron con hueso porcino; esta mezcla la depositaron alrededor y sobre la superficie externa de los bloques óseos. Cuando se desean realizar grandes aumentos en sentido horizontal o en vertical, se puede colocar un bloque de hueso

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atornillándolo a cierta distancia de la cresta, sin entrar en contacto, dejando un espacio; este espacio se rellena de hueso particulado, conformando el nuevo ancho alveolar. De este modo, el bloque cortical actúa como una membrana autógena evitando la dispersión del hueso particulado. (15)

7º. Sutura

Para permitir el cierre sin tensión de la zona de la regeneración ósea, suelen realizarse incisiones horizontales en el periostio (maniobra de Rerhmann), y se sutura. En ocasiones, puede ser necesario un colgajo de rotación palatino para conseguir el cierre de la herida. La cobertura del injerto por medio de colgajos vascularizados va a ser crucial para su integración por lo que deberán evitarse en la medida de lo posible las incisiones de descarga en el diseño del colgajo. La justificación es la de maximizar el suministro de sangre al injerto subyacente y evitar cambios isquémicos en las porciones distales del colgajo que puedan eventualmente conducir a la dehiscencia de la sutura. (15)

8º. Evolución: La característica más frecuente es la inflamación local, leve, trismos, dolor controlable con los analgésicos antiinflamatorios.

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