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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• Uretritis • Vaginitis

• Cáncer vesical/Carcinoma “in situ” • Pielonefritis subclínica

• Litiasis vesical/Uréter pelviano

ITU NO

COMPLICADA

EN LA MUJER

DIAGNÓSTICO INICIAL:

• Anamnesis: síntoma guía Disuria (intensa y de comienzo agudo). Polaquiuria, escozor, urgencia miccional y dolor suprapúbico. No afectación del Estado general.

• Exploración Física (puño percusión renal negativa). • Orina: Tira reactiva.

CISTITIS

≥ 2 síntomas de ITU y Tira reactiva positiva

PAUTA CORTA DE ANTIBIÓTICO (3-6 días) RESOLUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS PEDIR UROCULTIVO UROCULTIVO POSITIVO PAUTA LARGA DEL ANTIBIÓTICO (7-10 días) EPISODIO RESUELTO MANEJO SEGÚN PATOLOGÍA REPLANTEAR EL DIAGNÓSTICO

Figura 1: Infección del tracto

PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA (PNA).-

Introducción.-Se define como la ITU que afecta a la pelvis y al parénquima renal. Es uno de los cuadros clínicos urológicos más frecuentes de los servicios de urgencias y aunque la mortalidad asociada es baja, posee una importante morbilidad y un elevado coste al ser causa frecuente de baja laboral27, 28.

La etiología es similar a la de la cistitis aguda no complicada27.

Las pacientes con PNA no complicada, jóvenes, sanas, no embarazadas y que toleran la vía oral, con un adecuado manejo y seguimiento, pueden ser atendidas en AP6, 28.

Diagnóstico.-El diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración física, tira reactiva y/o urocultivo3, 16 (NE 4 GR C).

Se manifiesta clínicamente por la presencia de dolor lumbar, fiebre y escalofríos. Puede aparecer también cefalea, anorexia, dolor de localización epigástrica, subcostal o hacia la base del hemitórax; náuseas, vómitos o diarrea. La disuria, polaquiuria no siempre están presentes6.

En la exploración física, se puede encontrar: postura antiálgica y puño percusión renal dolorosa, siendo habitualmente la palpación bimanual positiva. No es infrecuente que se asocie con timpanismo, con disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos16.

Puede ocasionar un cuadro grave y complicado (shock séptico) o sólo sintomatología del tracto urinario inferior (STUI)16.

Se debe hacer un diagnóstico diferencial con neumonía basal, colecistitis, apendicitis, diverticulitis de colon y litiasis renal6.

Ha de realizarse una evaluación de las vías urinarias superiores con ecografía3 (NE 4 GR C). Otras exploraciones como tomografía computarizada (TC) helicoidal sin contraste, urografía excretora o gammagrafía con acido dimercaptosuccinico (DMSA) deben plantearse cuando las pacientes sigan con fiebre 72 horas después del tratamiento3 (NE 4 GR C).

Tratamiento.-Toda decisión terapéutica debe basarse en la información microbiológica, epidemiológica y la situación clínica de la paciente. Cada vez se tiende más a manejar la PNA de manera ambulatoria, tras unas horas de observación en urgencias después de haber iniciado el tratamiento por vía parenteral pues, se ha visto que la I de complicaciones fuera del hospital es habitualmente baja. Si la evolución es favorable debe administrarse el antibiótico vía oral acorde con el antibiograma de la zona hasta completar el tratamiento. Se advertirá a la paciente del posible curso de la infección, especialmente el dolor lumbar que puede persistir varios días (Tabla 17)3, 6, 27, 28.

Ver algoritmo diagnóstico-terapéutico de ITU no complicada en la mujer (Figura 2- Pielonefritis aguda).

PNA LEVE O MODERADA

Medidas generales: buena hidratación por vía oral y administración de antitérmicos. Tratamiento por vía oral, durante 10-14 días (NE 1b GR B).

Fluoroquinolonas:

• Si la tasa de R< 10%, son de primera elección (NE 1b GR A). • Mayor eficacia, incluso con pautas cortas.

• Dosis vía oral:

• Ciprofloxacino 500-750 mg/12h/7-10 días • Levofloxacino 250-500 mg/24h/7-10 días • Levofloxacino 750 mg/24h/5 días Cefalosporinas de 2ª y 3ª G:

• Pueden utilizarse en el manejo de PNA (NE 1b GR B). • Menos eficaces y presentan una mayor tasa de recurrencias. • Dosis vía oral:

• Cefuroxima 500 mg/8-12h • Cefixima 400 mg/24h

• Cefpodoxima proxetil 200 mg/12h • Ceftibuten 400 mg/24h Cotrimoxazol:

• No útil en el tratamiento empírico para la mayoría de las áreas. Puede utilizarse si germen sensible (NE 1b GR B).

• Dosis vía oral: 160/800 mg/12h/14 días. Amoxicilina-clavulánico:

• No se recomienda como fármaco de 1ª línea (NE 4 GR B). Para su utilización el germen tiene que ser sensible (NE 4 GR C).

• Dosis vía oral: 500/125 mg/8h/14 días.

PNA GRAVE

Si no se tolera la vía oral (náuseas, vómitos), deben ser tratados inicialmente con antibióticos vía parenteral. Precisan ingreso Hospitalario (para iniciar el tratamiento intravenoso, ver evolución y descartar criterios de ingreso). Se utilizan:

• Fluoroquinolonas si las tasas de resistencia de E. Coli son <10%. (NE 1b GR B). • Cefalosporinas de 3ª G si las tasas de resistencia de BLEE son <10% (NE 1b GR B).

• Asociaciones de betalactámicos con inhibidores de las betalactamasas si germen susceptible (NE 4 GR B).

• Aminoglucósido o Carbapenem, si tasas de resistencias >10% a fluoroquinolonas (NE 1b GR B). • Dosis:

• Ciprofloxacino 200-400 mg IV/12h o Levofloxacino 500-750 mg IV/24h • Ceftriaxona 1-2 gr IV/24h o Ceftizidima 1-2 gr IV/8h

• Amoxicilina-Clavulánico 1-2 gr IV/8h

• Gentamicina, Tobramicina 3-5 mg kg IV/24h o Amikacina 15 mg kg IV/24h • Ertapenem 1 gr IV/24h o Imipenem 0,5-1 gr IV/6h

Puede pasarse a vía oral, si tolera y completar el tratamiento 10-14 días. TABLA 17. Tratamiento de PNA, sin criterios de ingreso hospitalario.

Seguimiento.-

En la PNA no complicada, no es preciso un urocultivo de control una vez finalizado el tratamiento27.

Si tras 48-72h no se aprecia mejoría clínica y la fiebre persiste, debe comprobarse la idoneidad del antibiótico con el antibiograma, y si este es correcto, cabe sospechar de problemas obstructivos no identificados, que requieren valoración urológica urgente y atención hospitalaria (Tabla 18)6, 27.

• Vómitos persistentes. • Clínica de complicación local:

• dolor intenso • hematuria franca • masa renal

• insuficiencia renal aguda

• Dificultad para el tratamiento o el seguimiento. • Dudas diagnósticas.

• Patología de base que pueda influir en la etiología o en la respuesta al tratamiento (ITUc).

NO NO NO SI SI SI DESCARTAR Factores de Riesgo de

ITU COMPLICADA (ver tabla 4). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: • Neumonía basal. • Colecistitis. • Crisis renoureteral. • Diverticulitis de colon. • Apendicitis. DESCARTAR CRITERIOS DE INGRESO: • Vómitos persistentes. • Clínica de complicación local:

• dolor intenso • hematuria franca • masa renal

• insuficiencia renal aguda • Dificultad para el tratamiento o el

seguimiento. • Dudas diagnósticas. • Patología de base que pueda

influir en la etiología o en la respuesta al tratamiento (ITUc). OBSERVACIÓN EN URGENCIAS Tratamiento vía parenteral

ITU NO

COMPLICADA