Como se puede ver, hacia finales del sigloXVIIIla mayoría de
los hospitales mentales europeos y americanos necesitaba
urgentemente una reforma. Esta orientación hacia un trata- miento más humanitario de los pacientes recibió un gran ímpetu del trabajo del francés Philippe Pinel (1745-1826). EL EXPERIMENTO DE PINEL. En 1792, poco después de que comenzara la revolución francesa, Pinel fue nom- brado director de La Bicête de París. Entre sus atribuciones recibió el permiso del Comité Revolucionario para poner a prueba su idea de que los pacientes mentales deberían ser tratados con amabilidad y consideración, como a personas enfermas y no como bestias o criminales. Si su experimento hubiera fracasado, probablemente Pinel hubiera perdido la cabeza, pero afortunadamente resultó un rotundo éxito. Se eliminaron las cadenas, se crearon habitaciones soleadas para los pacientes, que podían caminar y hacer ejercicio por los jardines del hospital, y estos pobres seres empezaron a recibir atenciones en ocasiones por primera vez en más de treinta años. El resultado fue casi milagroso. Los ruidos, la suciedad y los abusos, fueron sustituidos por orden y tran- quilidad. Como decía Pinel, «la disciplina estaba rodeada por la rutina y la amabilidad, lo cual tuvo un efecto muy favorable sobre los locos, convirtiendo incluso a los más furiosos en personas más tratables» (Selling, 1943, p. 65). Hay un documento histórico muy interesante que apareció en los Archivos Franceses, que plantea ciertas dudas sobre el momento en que estas reformas humanitarias empezaron a aplicarse en Francia. Este documento, que fue aportado por Jean Baptiste Pussin (el predecesor de Pinel en el hospital), indicaba que él había sido el director del hospital en 1784, y que había sido también él quien había quitado las cadenas a los pacientes. También señalaba en ese documento que había dado órdenes a los miembros del hospital prohi- biendo golpear a los pacientes (Weiner, 1979).
EL TRABAJO DE TUKE EN INGLATERRA. Más o menos en la misma época en que Pinel aplicaba su reforma en La Bicête, un cuáquero inglés llamado William Tuke (1732-1822) fundó el York Retreta, una agradable casa de campo donde los pacientes mentales vivían, trabajaban y descansaban en una atmósfera amablemente religiosa (Narby, 1982). Este retiro representaba la culminación de una noble batalla contra la brutalidad, la ignorancia y la indiferencia, características de la época.
A medida que los asombrosos resultados de Pinel se conocían en Inglaterra, el incipiente trabajo de Tuke iba obteniendo el apoyo de médicos ingleses tan eminentes como John Connolly, Samuel Hitch, y otros. En 1841 Hitch introdujo enfermeras preparadas específicamente en el asilo de Gloucester, y colocó supervisores a cargo de ellas. Estas innovaciones, completamente revolucionarias en la época, resultaron de gran importancia no sólo para el cui- dado de los pacientes mentales, sino también para modifi- car la actitud del público hacia las personas con trastornos mentales.
C A P Í T U L O 2 Perspectivas históricas y contemporáneas de la conducta patológica
Tratamientos de los primeros hospitales
A los pacientes se les encadenaba con grilletes a las paredes de sus oscuras e insalubres cel- das, mediante collares de hierro que les man- tenían pegados a la pared y apenas permitían movimientos. Con frecuencia también se les colocaba aros metálicos alrededor de las muñecas, para mantenerlos encadenados de manos y pies. Si bien estas cadenas les permi- tían comer por sí mismos, generalmente ni siquiera les permitían tumbarse en el suelo para dormir. Por otra parte, dados los escasísimos conocimientos sobre nutrición, y el hecho de que se suponía que los pacientes habían perdido su capa- cidad humana, se prestaba muy poca atención a la calidad de su comida. El único mobiliario de las celdas consistía en paja tirada en el suelo, y éstas nunca se limpiaban, por lo que el olor llegaba a ser insoportable. Nadie visitaba esas celdas excepto para dejar la comida, tampoco estaban protegidas del calor o del frío, y ni siquiera se observaban los más elementales gestos de humanidad (adaptado de Selling, 1943, pp. 54-55).
ESTUDIO
DE UN
RUSH Y LA DIRECCIÓN MORAL EN AMÉRICA. El éxito de los experimentos humanitarios de Pinel y de Tuke revolucionó el tratamiento de los pacientes mentales en todo el mundo occidental. En los Estados Unidos, esta revo- lución se puso de manifiesto en el trabajo de Benjamín Rush (1745-1813), el fundador de la psiquiatría americana, que incidentalmente también había sido uno de los firman- tes de la Declaración de Independencia. Mientras trabajó en el hospital de Pennsylvania en 1783, Rush impulsó el trata- miento humanitario de los enfermos mentales; escribió el primer tratado sistemático de psiquiatría en América, Exá-
menes y observaciones médicas sobre las enfermedades de la mente (1812); y fue el primer americano que organizó un
curso de psiquiatría. Pero ni siquiera él fue inmune por completo a las creencias establecidas en su época. Su teoría médica estaba teñida de concepciones procedentes de la astrología, y su tratamiento más habitual era la sangría y las purgaciones. También inventó un mecanismo denominado «La silla tranquilizadora», que probablemente a sus pacien- tes les parecería más torturante que tranquilizante. La silla pretendía disminuir la presión de la sangre sobre la cabeza y relajar los músculos. Pese a ello, podemos considerar a Rush como un personaje que marcó la transición entre dos formas radicalmente opuestas de tratar la enfermedad mental.
Durante la primera parte de esta etapa de reforma humanitaria, se hizo muy popular la utilización de la orga-
nización moral, un método de tratamiento que se centraba
en las necesidades sociales, individuales y ocupacionales de los pacientes. Este enfoque, que procede fundamental- mente del trabajo de Pinel y de Tuke, se inició en Europa a finales del siglo XVIII, y en América a principios del
sigloXIX.
En realidad el tratamiento moral en los asilos fue parte de un movimiento más amplio que preconizaba tratar a todo tipo de pacientes de manera más humanitaria (Luchins, 1990). Tanto en los hospitales generales como en los manicomios, se dedicó mucha más atención al desarro- llo moral y espiritual de los pacientes, y a la rehabilitación de su «carácter» que a sus trastornos físicos mentales, pro- bablemente porque no se disponía de tratamientos eficaces para ello. Lo más normal es que el tratamiento o la rehabi- litación de los trastornos físicos o mentales se consiguiera mediante el trabajo manual y la discusión espiritual, junto al tratamiento humanitario.
La organización moral consiguió un alto grado de efi- cacia, y lo más sorprendente es que lo hizo sin necesidad de utilizar las drogas antipsicóticas que se usan actualmente, y teniendo en cuenta que probablemente muchos de los pacientes tuvieran sífilis, una enfermedad del sistema ner- vioso central por entonces incurable. En los veinte años que transcurren entre 1833 y 1853, la proporción de pacientes rehabilitados en el Hospital del Estado de Worcester fue del setenta y un por ciento (Bockhoven, 1972).
Sin embargo, pese a esta eficacia, la organización moral del tratamiento quedó prácticamente abandonada a finales del sigloXIX. Existen muchas y diferentes razones. Entre las más evidentes se encuentran los prejuicios étni- cos contra la población emigrante cada vez más abun- dante, lo que condujo a tensiones entre los miembros de los hospitales y sus pacientes; también se puede citar el fra- caso de los líderes de este movimiento para transmitir sus ideas a sus sucesores.
Hay otras dos razones que explican el abandono de la organización moral, y que vistas retrospectivamente resul- tan irónicas. Una de ellas es la extensión del movimiento de
higiene mental, que preconizaba un método de trata-
miento centrado casi exclusivamente en el bienestar físico de los pacientes mentales hospitalizados. Si bien esto redundó en una mejoría de las condiciones de confort de los pacientes, también supuso que dejaran de recibir trata- miento para sus problemas mentales, lo que les condenaba sutilmente a la indefensión y la dependencia.
También los avances en la ciencia médica contribuye- ron al abandono de la organización moral y al triunfo del movimiento de la higiene mental. Tales avances extendie- ron la idea de que todos los trastornos mentales se deben a causas biológicas, y por lo tanto son susceptibles de trata- mientos con base biológica (Luchins, 1990). Así pues, el entorno psicológico y social de los pacientes terminó por considerarse completamente irrelevante. Lo mejor que se podía hacer era intentar que el paciente estuviera lo más cómodo posible hasta que se descubriera una forma bioló- gica de tratar su trastorno. No hace falta decir que en la mayoría de los casos estos descubrimientos de base bioló- gica no llegaron a producirse, por lo que la proporción de curaciones a finales de los años 40 y principios de los 50 disminuyó hasta el treinta por ciento. Sin embargo, pese a sus efectos negativos sobre la organización moral, el movi- miento de higiene mental está en la base de muchos avan- ces humanitarios.
DIX Y EL MOVIMIENTO DE HIGIENE MENTAL. Do- rotea Dix (1802-1887) fue una enérgica maestra de Nueva Inglaterra que se convirtió en la defensora de las personas pobres y «olvidadas» que permanecían en las prisiones y las instituciones mentales desde hacía décadas. Dix, que tam- bién había sido una niña criada en circunstancias muy difí- ciles (Viney, 1996), llegó a convertirse posteriormente en una impulsora del tratamiento humanitario para los pacientes psiquiátricos. En su juventud trabajó como maes- tra, pero sus ataques de tuberculosis la obligaron a retirarse prematuramente de su trabajo. En 1841 empezó a enseñar en una prisión de mujeres. De esta manera tomó contacto con las deplorables condiciones que existían en las cárceles, asilos y manicomios. En una «memoria» que envió al con- greso de los Estados Unidos en 1848, afirmaba que había visto
más de 9 000 idiotas, epilépticos y locos en los Estados Unidos, que carecían de los cuidados y la protección ade- cuadas... sujetos por irritantes cadenas, agobiados bajo el peso de pesadas bolas de hierro atadas a sus tobillos, lace- rados con cuerdas, azotados con látigos, y aterrorizados bajo una tormenta de crueles golpes; sujetos a burlas, menosprecio, y torturas; abandonados a las más inauditas violaciones (Zilboorg y Henry, 1941, pp. 583-584).
Impresionada por lo que había visto, Dix llevó a cabo una entusiasta campaña entre 1841 y 1881 para animar al pueblo y a los legisladores a terminar con este inhumano tra- tamiento. Gracias a sus esfuerzos, se desarrolló en América el movimiento para la higiene mental: se invirtieron millones de dólares en construir hospitales apropiados, y veinte Esta- dos respondieron directamente a sus peticiones. No sólo contribuyó a mejorar las condiciones de los hospitales ame- ricanos, sino que también dirigió a la apertura de dos gran- des instituciones en Canadá, y reformó por completo el sistema de asilos mentales en Escocia y en otros países. Se le atribuye la fundación de treinta y dos hospitales mentales, un sorprendente récord, dada la ignorancia y la superstición que todavía predominaba en el ámbito de la salud mental en la época. Dix puso el broche de oro a su carrera organizando a las enfermeras del ejército del Norte durante la Guerra Civil de los Estados Unidos. Una resolución que se presentó en el congreso de Estados Unidos en 1901 la describía como «uno de los ejemplos más nobles en toda la historia de la humanidad» (Karnesh, con Zucker, 1945, p. 18).
Se ha criticado que la fundación de hospitales para enfermos mentales sólo contribuyó a una saturación de los mismos, y limitó los tratamientos psiquiátricos a la simple custodia y cuidados (Blokhoven, 1972; Dain, 1964). También se ha señalado que aislar a los pacientes en instituciones puede interferir con su integración social (la terapia moral) y dilatar la búsqueda de tratamientos más apropiados y eficaces para los trastornos mentales (Blok- hoven, 1972). Sin embargo, dichas críticas no tienen en cuenta el contexto en el que Dix realizó su contribución (véase el apartado Temas sin resolver al final de este capí- tulo). Su defensa del tratamiento humanitario y de los enfermos mentales destaca en fuerte contraste con la crueldad de los tratamientos habituales de la época (Viney y Bartsch, 1984).