Las intervenciones sobre la metarrepresentación

1) Explicar el déficit. Para ayudar al lector a comprender el uso terapéutico de las explicaciones de los déficits de metarrepresenta- ción aportamos algunos ejemplos extraídos de las transcripciones de nuestras sesiones. Naturalmente, antes de llegar a estas explicaciones, el terapeuta debe haber realizado algunas sesiones de las que haya obtenido datos que pongan de manifiesto la presencia de los déficits.

Explicación de las afectaciones en la monitorización:

T.: Me doy cuenta que me hago pesado con estas preguntas continuas de “¿Qué ha sentido?”, “¿Qué ha pensado?”, “¿Pero cuál era su deseo en ese momento?” A veces usted se impacienta con razón. Pero mire, a veces tengo la impresión de que muchas de sus emociones son oscuras también para usted mismo, o por lo menos le resulta oscura la relación entre sus emocio- nes y los acontecimientos de su vida.

P.: Mh mh.

T.: Para ser más precisos, le suele resultar más fácil entender qué le irri- ta o le molesta, que lo que desea o le gusta.

P.: ¡Esto es verdad!

T.: Ahora bien, hay una razón por la que creo que es importante para usted hacer más claros sus estados emocionales. Puedo equivocarme pero creo que ello contribuirá a mejorar sus dificultades de elección. No es que se deba decidir a la fuerza en base a las emociones. Muchas veces debemos ele- gir en contra de nuestras inclinaciones emocionales y según consideraciones éticas o racionales. Sin embargo, al menos debemos saberlo: las emociones nos informan sobre nuestra actitud hacia las cosas, lo que queremos y lo que no queremos. Si nos son oscuras nos falta una información importante, no es la única, en ocasiones no es decisiva, pero…

P.: Es importante.

T.: Sí, es importante, y después hay muchas decisiones cotidianas, que influyen en la calidad de la vida, “¿Qué haré esta tarde?”, “¿Cómo pasaré el fin de semana?”, en el que el único criterio que sirve es precisamente el deseo y si nos falta esta información corremos el riesgo de empobrecer la calidad de la vida.

P.: ¿Pero cómo se produce esta especie de oscurecimiento?

T.: En su caso aún no lo sé, sinceramente. Estoy seguro de que consegui- remos entenderlo. Piense en ello usted también. Mi impresión, pero es sólo una impresión, es que usted… Es como si pensara que no debe o no se mere- ce disfrutar de la vida. Pero, repito, es solamente una impresión.

P.: Mh mh.

T.: Mientras tanto, sería importante que comenzáramos a ver cómo redu- cir esto. Tómeselo como una gimnasia en la que es necesario desarrollar un músculo atrofiado, o algo así. En la terapia cognitiva se pide a los pacientes que tengan un diario de cuándo están mal. Pienso que en su caso le sería útil un diario inverso, señalar los momentos en que está bien.

Explicación de la no integración:

T.: Disculpe, ¿puedo comunicarle mi impresión? P.: ¡Claro!

T.: Mientras usted me hablaba intentaba hacerme una idea de este hom- bre [la pareja, de quien la paciente estaba hablando]. Me venía una ima- gen verdaderamente desagradable, de irresponsable, mentiroso, egoísta guiado por sus intereses. El hecho es que esta imagen contrastaba total- mente con la que me había dado al inicio de la sesión: amante apasiona- do, lleno de atenciones y de cuidados. Sinceramente, parecen dos perso-

nas distintas. Dado que yo no lo conozco, estas imágenes sólo pueden haberme sido transmitidas por usted. Usted lo vive o lo ve de dos modos completamente opuestos.

P.: Pero él es así. Está lleno de contradicciones.

T.: Esto no lo pongo en duda, ciertamente tendrá sus contradicciones. Pero yo debo intentar ayudarla a afrontar las propias contradicciones. Qui- siera pedirle que haga un experimento mental. Piense por un momento en su hijo que seguramente se encuentra entre las personas que usted quiere más en el mundo.

P.: Bien.

T.: Piense ahora en uno de los momentos en que su hijo le haya hecho enfurecer e intente recordar la rabia de aquel momento.

P.: Sí, la tengo presente.

T.: Bien, usted ha vivido dos momentos afectivos de carácter opuesto pero no creo que tenga la impresión de dos relaciones diferentes con dos per- sonas diferentes, mejor dicho, opuestas.

P.: No, ciertamente.

T.: Pues justamente esto es lo que en lenguaje técnico llamamos integra- ción. No está claro cómo lo hacemos pero aún atravesando momentos dife- rentes tenemos la impresión de una síntesis sustancial en la manera de rela- cionamos con una persona. Esto nos da una dirección, cómo decir, una cohe- rencia de fondo, más allá de las contradicciones y de las oscilaciones, como la que usted consigue tener con su hijo. Cuando no lo conseguimos, cuando no integramos, oscilamos entre actitudes opuestas, queremos intensamente o estamos furiosos pero no logramos darnos una dirección. Nos movemos tanto que en el fondo estamos quietos.

P.: ¿Dice usted que yo no consigo integrar en relación con este hombre? T.: Sí, en relación con este hombre tengo esta impresión. Pero también he tenido una impresión semejante cuando me ha hablado de sus padres. Es más, aunque no la conozco bien todavía, también en relación a sí misma en ocasiones parece criticarse ferozmente y a veces parece apreciarse mucho, pero no sé si llega a una síntesis.

P.: Hacia mí misma es seguro que no sé integrar.

T.: Bien, quería decírselo porque quisiera que entendiera que si le hago notar descripciones contradictorias no es para crearle dificultades sino para ayudarla a integrar. Quizá lo haga también por sí sola. Preste atención. Si se da cuenta de que pasa entre imágenes opuestas, sin síntesis, respecto a sí misma u otra persona, anótelo y lo hablaremos juntos.

En el capítulo sobre el tratamiento del trastorno límite de la per- sonalidad se expondrá un ejemplo de explicación de la regulación emocional.

Las explicaciones deben detenerse no solamente en el trastorno o en el déficit, sino, sobre todo, en sus consecuencias en términos de di- ficultades en la vida cotidiana. La conciencia del déficit, como toda conciencia terapéutica, no tiene que tener nada de abstracto, sino que se debe poder utilizar en aquellos momentos concretos de la vida en que la psicopatología hace notar sus efectos. Finalmente, podemos notar en cada una de las intervenciones indicaciones para las modali- dades de conducción de la entrevista y sugerencias de tareas al pa- ciente. Sobre estas dos cuestiones centraremos ahora nuestra atención. 2) Conducir la entrevista teniendo presentes las disfunciones de metarrepresentación. Una de las ventajas principales de diferenciar las diversas subfunciones de metarrepresentación es que esto permi- te generar modalidades de intervención específicas según la función deficitaria en cuestión. Estas técnicas empiezan con la orientación de la entrevista según el principio de que el terapeuta, con sus pregun- tas, debe solicitar lo máximo posible el uso de aquellas funciones más defectuosas del paciente.

Por ejemplo, si el paciente presenta dificultades de monitoriza- ción el terapeuta deberá insistir en preguntas del tipo: “¿Qué sentía?”, “¿Qué deseaba?”. La entrevista va dirigida hacia la identificación de los componentes emocionales y cognitivos precisos que constituyen la experiencia. Se dirige la atención a los particulares, al análisis de situaciones y episodios específicos y concretos, evitando las generali- zaciones o teorizaciones excesivas que distraen del contacto inme- diato con lo que se siente y se piensa. Por el contrario, en caso de defectos de integración, las preguntas deben ayudar a realizar com- paraciones entre estados mentales diferentes, identificar lo que les une o les diferencia, poner en juego las modalidades de transición de un estado al otro. Además, en presencia de un defecto de integración, la entrevista debe mejorar la calidad narrativa del relato, ayudando a discriminar los aspectos más relevantes respecto a los secundarios, y sacar a la luz las contradicciones y las incongruencias. El objetivo es

promover la narración de episodios localizados en el espacio y el tiempo, cuyos personajes sean bien reconocibles, así como también sus afirmaciones, ideas y posiciones emocionales recíprocas (Dima- ggio, Semerari, 2001a). En el caso de los déficits de diferenciación, descentramiento y comprensión de los estados mentales de los demás, la entrevista deberá ayudar a elaborar puntos de vista dife- rentes a los del paciente, tratar sobre cómo los demás pueden inter- pretar de modo distinto los mismos hechos o sobre cómo el mismo paciente puede interpretarlos de otro modo en circunstancias distin- tas. Para tratar los problemas de autorreflexividad resulta muy útil la capacidad del terapeuta para captar los estados emocionales del paciente durante la sesión a partir de señales expresivas corporales: el tono, la postura, la mímica facial (Greenberg, Rice, Elliott, 1993). De este modo el terapeuta puede ayudar al paciente a reconocer emo- ciones desconocidas con intervenciones del tipo: “Lo explica con tono de preocupación, ¿está asustada?”. O bien: “Me ha parecido captar una actitud de rabia. ¿Tengo razón?”. En algunos casos se pueden favorecer procesos negativos sacando a la luz incongruencias entre los contenidos del discurso y la expresión emocional manifiesta. Por ejemplo: “No se está quejando de nada ni de nadie, pero habla con un tono enojado y una expresión de enfado. ¿Hay alguna razón o me equivoco?”.

3) Tareas específicas para mejorar las funciones de metarrepre- sentación. Hemos visto cómo, una vez hechas las primeras explica- ciones sobre los déficits, el terapeuta le sugiere al paciente algunas actividades a practicar fuera de las sesiones, con el objetivo de poten- ciar las funciones deficitarias. Estas sugerencias se hacen una vez el terapeuta ha explicado el déficit y el paciente ha mostrado compren- der y compartir la explicación. Es necesario adaptar las tareas espe- cíficas a cada paciente, concordándolas y buscando su participación activa en sus definiciones. Las técnicas más eficaces serán, finalmen- te, las ideadas por el mismo paciente sobre la base de la conceptuali- zación compartida del problema. Resulta útil, sin embargo, que el terapeuta tenga en mente algunas ideas como guía para definir las características de las tareas a sugerir.

Las tareas estándar de terapia cognitiva –observar y anotar las emociones significativas, los pensamientos y las imágenes que las preceden, acompañan y siguen y las circunstancias en que surgen– son también muy útiles para incrementar las funciones autorreflexi- vas (Lalla, 1999). Las modalidades específicas con que pueden utili- zarse estas tareas en el tratamiento de los trastornos de la personali- dad se ilustrarán más adelante al describir la intervención sobre los estados problemáticos. Dado el bajo nivel de calidad de vida que lle- van estos pacientes y las dificultades de metarrepresentación en el reconocimiento de los propios deseos, es habitual centrar las tareas de autoobservación en momentos de bienestar más que en los de malestar. Se trata de adquirir informaciones sobre las condiciones y las circunstancias que permiten vivir momentos de serenidad, de pla- cer, de alegría, marcados por un tono vital del cuerpo. Con todos las pacientes con retraimiento social y acentuada desconfianza interper- sonal, resultan extremadamente útiles las tareas de observación del comportamiento de los demás y la discusión acerca de los procesos psicológicos presumiblemente subyacentes.