LASIK con microqueratomo mecánico

Esta técnica, al contrario que las cirugías de superficie, se realiza creando un colgajo laminar a una profundidad de corte que alcanza el estroma anterior, de manera que epitelio y capa de Bowman quedan íntegras. Al realizar el corte de un lentículo sobre el estroma anterior de la córnea, de alguna manera, ésta se puede ver debilitada, ya que se produce una disrupción de las lamelas anteriores, que como ya sabemos, son las que proporcionan mayor estabilidad biomecánica a la córnea por su disposición oblicua (100-120 µm) y a pesar de transcurrido el tiempo de cicatrización, queda alterado. Debido a la presión intraocular, las lamelas periféricas superiores se edematizan y se engruesan, provocando una tracción de las lamelas centrales, lo que favorece un aplanamiento central y una córneas más oblata176.

El microqueratomo consta de un cabezal de corte conectado a un motor y a un anillo de succión, y este a una consola de vacío, que genera su adherencia al globo ocular y una elevación de la PIO para garantizar su estabilidad, produciendo una elevación de la PIO estimada, dependiendo de las series, entre 70 mmHg304 y hasta 160 mmHg403. El cabezal de corte, que se fija al anillo de succión, lleva inserta una cuchilla desechable y una placa de aplanamiento, que cuando se conecta al motor, lo hace avanzar a través de la córnea y hace oscilar la cuchilla entre 6000 y 15000 ciclos por minutos, una vez la placa ha pasado por delante de ésta, aplanándola y deteniéndose antes de completar un corte de 360º, dejando libre una bisagra de tejido, lo que crea un colgajo incompleto que permite replegarlo para el tratamiento con láser y después reposicionarlo de forma precisa y sin necesidad de suturas.

Existen diferentes diseños de microqueratomos, entre los que existen dos grupos en cuanto a características técnicas: aquellos que tienen automatismo tanto de la cabeza como en la cuchilla (ACS® y Hansatome®) y aquellos con automatismo de la cuchilla, pero con mecanismo manual de la cabeza (Moria® SBK 2 y Barraquer-Carriazo®)

El microqueratomo Hansatome® _{(Hansa Research and Development,}

Miami, Flo, USA y distribuido por Baush & Lomb Corporation) que es el que concierne a esta tesis, crea una bisagra superior que, en teoría, favorece que la acción natural del movimiento palpebral evite el desplazamiento del lentículo. Este microqueratomo permite la creación de flaps más grandes (8.5-9.5mm), lo que supone una ventaja a la hora de realizar tratamientos para la hipermetropía o de tratar miopías con grandes diámetros pupilares404.

Debido a la disposición y a la elevación de las guías, hace menos rozamiento con los párpados, el blefaróstato o con los aisladores de las pestañas, lo que lo hace más ventajoso respecto a otros. Una cuchilla desechable de acero se ensambla en la cabeza del microqueratomo (de 160 o 180 µm de profundidad de corte), a un adaptador y se conecta a un motor. Una consola de energía transmite la señal por compensación electrónica a la cabeza, confiriéndole una velocidad constante al motor, que avanza con una oscilación lateral de la cuchilla.

La ventaja de este microqueratomo con respecto a otros, es que realiza cortes de una mayor regularidad debido a una mayor velocidad del movimiento de oscilación de la cuchilla y un menor movimiento de traslación405.

Existe un modelo posterior, que es el Hansatome Compression zero® (Hansa Research and Development, Miami, Flo, USA y distribuido por Baush & Lomb Corporation), que dispone de un borde más redondeado del cabezal y el radio interno de la ranura del flap es más plano, por lo que minimiza el daño epitelial al paso del microqueratomo al generar menos fuera de corte y una menor compresión del flap406.

El grosor del colgajo que se crea cuando se realiza un LASIK, depende de la longitud de la cuchilla y su distancia a la placa, y en algunos modelos, de la velocidad de paso del microqueratomo407. Su tallado es crucial a la hora de garantizar resultados refractivos y visuales óptimos, así como garantizar la estabilidad en la biomecánica corneal, por lo que es necesario mantener un margen estrecho en cuanto a la variabilidad de su grosor, dado que colgajos muy gruesos podrían afectar al lecho estromal residual de seguridad173 y colgajos muy delgados son susceptibles de sufrir cortes incompletos y botones centrales304. Se ha observado que en córneas con más de 48D existe una mayor propensión a colgajos finos e incluso a que se produzcan ojales, mientras que en ojos con córneas planas de menos de 40D tiende a realizar colgajos más pequeños y colgajos libres106 (free cap). La elección de anillos de succión de mayor o menor tamaño evita, en parte, estas complicaciones.

La desviación estándar de los cortes mecánicos se estiman en torno a 20-40 µm275,276. Muchos estudios muestran una correlación positiva entre el grosor corneal preoperatorio y el grosor del flap408-410, aunque existen otros factores que pudieran influir en la variabilidad de su espesor, como la velocidad de traslación del cabezal407, o la presión del anillo de succión411 y la reutilización de las hojas de corte404.

El diámetro del flap depende, en parte, del modelo y el tamaño del anillo estimado por el fabricante, pero se ha observado una variabilidad que se estima en

una desviación estándar de menos de 0.4 µm410,412_{, dependiente de la curvatura}

corneal; a mayor curvatura mayor tamaño del flap410_{; sin embargo no se ha}

encontrado correlación entre el GCC preoperatorio410,413, el equivalente esférico o el grosor del flap, con el diámetro del mismo410. El diámetro del flap puede condicionar los resultados, ya que diámetros demasiado pequeños dificultan la exposición del estroma durante la ablación del láser, y diámetros demasiado grandes pueden provocar sangrado de los vasos limbares con el corte de la cuchilla304.

En cuanto a la homogeneidad del lecho estromal tras el corte, se ha observado una asociación entre la velocidad de traslación414 y la reutilización de las cuchillas404,413, 415, con una mayor rugosidad de su superficie.

Las complicaciones propias de crear un colgajo con microqueratomo mecánico son la creación de lentículos libres o parciales y ojales centrales del lentículo304, estrías del lentículo416, que pueden afectar, tanto a los resultados visuales, como a la sensibilidad al contraste, o deslizamientos del flap417,418.